Relaxantes Musculares

Substância, Sinônimos e Nome Comercial

• Baclofeno (Baclofen, ácido 4-amino-3- (4-clorofenil) butanóico): Baclofen®, Lioresal®, Baclon®.
• Carisoprodol (Carisoprodol): presente em Mioflex®, Trilax®, Infralax®, Beserol® e Tandrilax®
• Ciclobenzaprina, Cloridrato de, (Cyclobenzaprine): Mirtax®, Miosan®, Muscuprina®, Miofibrax®, Cizax®, Benziflex®, Musculare®.
• Orfenadrina, Cloridrato/citrato de, (Orphenadrine): presente em Ana-flex®, Bioflex®, Dorflex®, Miorrelax®, Nevralgex®.
• Clorzoxazona (Chlorzoxazone): presente em Paralon®.
• Tizanidina (Tizanidine): Sirdalud®.

ATENÇÃO: a maioria das preparações apresenta associação com outras substâncias (ex: paracetamol, dipirona, cafeína, etc.).

Resumo

Os relaxantes musculares fazem parte de um grupo de medicamentos que, em sua maioria, atuam como agentes sedativos hipnóticos que, direta ou indiretamente, fornecem relaxamento dos músculos. Utilizados comumente no tratamento de espasmos musculares, dor muscular e até mesmo de Doença de Parkinson e fibromialgia. Atualmente, alguns desses medicamentos, como carisoprodol e o baclofeno, estão sendo usados como drogas de abuso.

Esta monografia apresenta uma abordagem geral de alguns relaxantes musculares, outros relaxantes musculares que não fazem parte desta lista ou informações mais específicas desses, recomenda-se consultar bibliografia específica.

Classe/Uso/Apresentação

Classe: Medicamentos - Relaxantes musculares de ação central.

Uso: Alívio da dor muscular, tratamento de espasmos musculares, Doença de Parkinson, doenças reumáticas e fibromialgia.

Apresentação e Via de Administração: Disponível na forma de comprimidos, solução oral e solução parenteral. Também comercializado preparações de liberação prolongada.

• Baclofeno: comprimido (10mg); solução oral (1mg/mL); solução para injeção intratecal (50 mcg/mL); solução para infusão intratecal (0,5mg/mL ou 2mg/mL).
• Carisoprodol: comprimido (125 mg ou 350 mg).
• Ciclobenzaprina: comprimido (5 mg ou 10 mg), cápsula de liberação prolongada (15 mg ou 30 mg).
• Orfenadrina: comprimido (50 mg), solução oral (50 mg/5 mL).
• Clorzoxazona: comprimido (200 mg).
• Tizanidina: comprimido (2 mg).

ATENÇÃO: a maioria das preparações apresenta associação com outras substâncias (ex: paracetamol, dipirona, cafeína, etc.).

Toxicidade

ATENÇÃO

Crianças que ingeriram acidentalmente doses acima da terapêutica devem ser avaliadas por profissional da saúde. Adultos que ingeriram acidentalmente dose não tóxica e estiverem assintomáticos podem ser apenas orientados quanto a sintomas. Adultos que ingeriram acima da dose tóxica ou sintomáticos devem ser avaliados. Casos de ingestão intencional acima da dose terapêutica sempre devem ser avaliados por equipe de saúde.

1. Dose Tóxica: A dose tóxica varia consideravelmente entre os fármacos, dependendo muito da tolerância individual, e pode ser influenciada pela presença de outras substâncias, como o etanol. Para a maioria desses fármacos, a ingestão de mais de 3 a 5 vezes a dose terapêutica comum pode causar estupor ou coma. As doses tóxicas estão descritas na tabela abaixo.

2. Dose Terapêutica: Vide tabela abaixo.

Medicamento	Dose terapêutica usual diária - (mg)	Dose tóxica (mg/kg)	Meia-vida de eliminação (h)	Pico plasmático (h)
Baclofeno	Adulto: 40 - 80 mg/dia Crianças: até 8 anos: 40 mg/dia; acima de 8 anos: 60 mg/dia	2,5 mg/kg	2,5 - 4 horas	0,5 - 1,5 horas
Carisoprodol	Adulto: 800 - 1.600 mg/dia Crianças: dose não estabelecida.	60 mg/kg	1,5 - 8 horas	4 horas
Ciclobenzaprina	Adulto: 30 - 60 mg/dia Crianças: dose não estabelecida.	'''Adultos: 1 mg/kg Crianças: qualquer quantidade	18 - 32 horas	18 - 50 (se de liberação prolongada)
Orfenadrina	Adulto: 200 mg/dia Crianças: dose não estabelecida.	15 mg/kg	14 - 16 horas	2 - 4 horas
Clorzoxazona	Adulto: 1.500 - 3.000 mg/dia Crianças: 20mg/kg/dia.	--	1 hora	1 - 2 horas
Tizanidina	Adulto: 12 - 36 mg/dia Crianças: dose não estabelecida.	1,5 mg/kg Crianças: qualquer quantidade	2,5 horas	1 hora

Fonte: Manual de Toxicologia Clínica e Toxbase.

3. Mecanismo de Ação: O mecanismo de ação de muitos desses medicamentos é desconhecido. No geral, causam depressão generalizada do SNC, o que pode alterar a percepção da dor. Os mecanismos específicos de carisoprodol e metocarbamol incluem bloqueio da atividade interneuronal, depressão da transmissão neuronal polissináptica na medula espinhal e formação reticular do cérebro. Ciclobenzaprina tem ação anticolinérgica, bloqueando receptores muscarínicos de acetilcolina, promovendo inibição da atividade serotoninérgica na medula espinhal. O baclofeno é um derivado do ácido gama-aminobutírico (GABA), age na extremidade da coluna vertebral dos neurônios motores superiores, inibe os reflexos monossinápticos e polissinápticos no nível da coluna vertebral. Orfenadrina com mecanismo de ação semelhante ao da ciclobenzaprina.

4. Farmacocinética: A farmacocinética dos relaxantes musculares é variável. Apresentam uma biodisponibilidade entre 30 e 50%. O pico plasmático e a meia-vida de eliminação é bastante divergente (tabela acima). A metabolização é hepática, sendo que na maioria das vezes é mediada pelas enzimas do citocromo P450. A excreção é majoritariamente renal.

Manifestações Clínicas

A maioria dos relaxantes musculares causam como principal sintoma das intoxicações a DEPRESSÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL.

Esses efeitos costumam ocorrer entre 30 - 120 minutos da ingestão.

Toxicidade Leve a Moderada: Sintomas como letargia, sonolência, confusão, agitação, alucinações visuais e auditivas, delírio, fala arrastada, náusea e vômitos podem estar presentes. Sintomas anticolinérgicos são comuns com alguns desses medicamentos, incluindo carisoprodol, ciclobenzaprina e orfenadrina. A síndrome serotoninérgica foi relatada com carisoprodol.

Toxicidade Grave: Poderão ocorrer bradicardia, hipotensão, coma, insuficiência respiratória, convulsões, midríase, flacidez, hipertermia ou hipotermia. Em casos de ingestas maiores, especialmente quando combinadas ao álcool, poderão induzir coma não responsivo.

Carisoprodol: pode causar hiper-reflexia, opistótono e tônus muscular aumentado.

Baclofeno: pode mimetizar morte cerebral (coma, flacidez e perda de reflexos) que podem durar por vários dias (5-7) após uma overdose grave e não deve ser confundida com morte cerebral.

Ciclobenzaprina: pode levar à cardiotoxicidade devido à sua semelhança estrutural com antidepressivos tricíclicos.

Tratamento

Não há tratamento específico. É preciso monitorar os sinais vitais. Quando necessário deve tratar a hipotensão, bradicardia, hipertermia e depressão do SNC.

Crianças (16 anos ou menos) podem desenvolver mais ansiedade e agressão após a exposição; esses pacientes podem precisar de um ambiente silencioso e favorável.

'''1. Medidas de descontaminação: ''' A lavagem gástrica não está rotineiramente indicada, principalmente na ingestão de baixa dose. Em ingestões de quantidades muito elevadas e se o tempo decorrido for inferior a uma hora, poderá ser considerada. Em caso de tempo decorrido da ingestão ser inferior a 2 horas, o carvão ativado pode trazer benefícios, desde que as vias aéreas estejam protegidas. Dose do carvão ativado: 1g/kg de peso (máximo 50g). Deve-se diluir 1g de CA em 8ml de líquido (Ex: 50g de CA diluídos em 400 ml de líquido). O carvão ativado pode ser administrado por via oral ou sonda nasogástrica. Em pacientes sintomáticos, considere a administração de carvão ativado em doses múltiplas (MDAC) para melhorar a eliminação.

2. Medidas de suporte: Controle de sinais vitais e do nível de consciência. Se Glasgow menor ou igual 8 considerar intubação endotraqueal. A hidratação EV com SF 0,9% é recomendada (observar comorbidades para determinar volume).

3. Convulsões: Administre benzodiazepínicos, se não responsivo, administrar barbitúricos ou propofol. Clique no link: onvulsões

4. Hipotensão e bradicardia: Tratar inicialmente com fluidos intravenosos (Soro Fisiológico a 0,9% - 2 L em adulto ou 40 mL/kg em crianças). Geralmente apresenta boa resposta à expansão volêmica. Se associação com bradicardia, considerar administração de atropina. Caso não haja resposta, pode-se avaliar o uso de drogas vasoativas, juntamente aos fluidos.

5. Hipertermia: Deve ser tratada com medidas físicas (compressas frias, gelo, uso de ventiladores e ar condicionado frio) Se necessário use benzodiazepínico para diminuir agitação.

6. Rabdomiólise: Se houver rabdomiólise pode ocorrer insuficiência renal, por isso deve-se manter o paciente bem hidratado por via endovenosa para manter um débito urinário adequado. A alcalinização da urina pode ser útil na prevenção ou redução da gravidade da insuficiência renal induzida por rabdomiólise (mantendo um pH urinário entre 7,5 a 8, diminue a precipitação de mioglobina nos túbulos renais). Atentar para o risco de hipocalemia.

7. Acidose metabólica: A correção da acidose com bicarbonato de sódio IV pode ser realizada. Obs: A alcalinização, com o objetivo de manter o pH arterial entre 7,45 e 7,55 está indicada quando houver hipotensão refratária a volume (PA sistólica < 95 mmHg), convulsões recidivantes, alterações eletrocardiográficas (alargamento do QRS) ou arritmias. Inicia-se com bicarbonato de sódio na dose de 1 a 2 mEq/Kg = 1 a 2 mL/Kg do bicarbonato a 8,4%.

8. Agitação e Delírio: benzodiazepínicos são medicamentos de primeira linha para controlar distúrbios de comportamento.

9. Alterações cardíacas: O alargamento do QRS deve ser tratado com bolus de bicarbonato de sódio (1 a 2 mEq/Kg = 1 a 2 mL/Kg do bicarbonato a 8,4%) até o QRS se estreitar. O pH sérico deve ser mantido entre 7,45 e 7,55 (CRIANÇA: 1 a 2 mEq/kg de bicarbonato de sódio). SE houver QTc prolongado, pode ser utilizado Sulfato de Magnésio ( em adultos: 2 g EV em 15 a 30 minutos). As arritmias ventriculares instáveis devem ser tratadas. A lidocaína tem sido sugerida como antiarrítmico de escolha para taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. Clique no link: T Prolongado

10. Eliminação extracorpórea: Devido à extensa distribuição tecidual, a diálise e a hemoperfusão não são muito eficazes para a maior parte dos fármacos deste grupo. Hemodiálise pode ser necessária em casos graves, em pacientes com função renal comprometida

ALTA HOSPITALAR	Tempo de observação mínimo: 6-8 horas. Em caso de ingestão de cápsulas de liberação prolongada tempo de observação mínima deverá ser de 12 horas. Co-ingestão de ciclobenzaprina e outros agentes cardiotóxicos pode exigir mais tempo de observação, pela possibilidade de maior severidade ou prolongamento do risco de anormalidades cardíacas.

Exames/Monitorização

Na admissão deve ser solicitado: glicemia capilar e ECG (avaliar principalmente ritmo, QRS e QTc; Repetir a cada 6 horas se alterado e também na alta hospitalar.

Se sintomático: solicitar hemograma completo, eletrólitos, ureia, creatinina, TGO/TGP e CPK.

A gasometria arterial deve ser solicitada em caso de rebaixamento importante do nível de consciência, depressão respiratória ou anormalidades eletrocardiográficas para avaliação da alcalinização.

• OBS.: esses medicamentos não são dosados em exames laboratoriais de triagem (qualitativos), cabendo investigação clínica para diagnóstico do quadro. No entanto, nos exames de Triagem de Drogas de Abuso, pode acusar presença de antidepressivos tricíclicos, caso o paciente tenha feito ingestão de ciclobenzaprina, dada a semelhança estrutural de suas moléculas.

Informações Complementares

Síndrome de abstinência: Alguns medicamentos como o baclofeno e carisoprodol podem causar síndrome de abstinência após a descontinuação do uso ou redução da dose. No caso do baclofeno, esses sintomas podem surgir após 24 - 48 horas, caracterizado por alucinações, psicose, discinesias, distúrbios visuais, convulsões e hipertermia. Já no caso do carisoprodol, além das alucinações e do delírio, são esperados insônia, vômito, tremores, espasmos musculares, ansiedade e ataxia.

Prognóstico: A maioria dos pacientes apresentam bom prognóstico, desde que seja garantido o suporte ventilatório adequado, além das demais medidas de suporte. Alguns, por sua vez, podem desenvolver sintomas após retirada abrupta do medicamento.

Referências

1. Toxbase (NPIS). Baclofen. Disponível em: http://www.toxbase.org/. Acesso em: março 2020.

2. Poisindex (Micromedex). Baclofen. Disponível em: http://www.micromedexsolutions.com Acesso em: março 2020.

3. Toxbase (NPIS). Carisprodol. Disponível em: http://www.toxbase.org/. Acesso em: março 2020.

4. Toxbase (NPIS). Cyclobenzaprine. Disponível em: http://www.toxbase.org/. Acesso em: março 2020.

5. Poisindex (Micromedex). Cyclobenzaprine Hydrochlorida. Disponível em: http://www.micromedexsolutions.com Acesso em: março 2020.

6. Toxbase (NPIS). Orphenadrine. Disponível em: http://www.toxbase.org/. Acesso em: março 2020.

7. Poisindex (Micromedex). Orphenadrine. Disponível em: http://www.micromedexsolutions.com Acesso em: março 2020.

8. OLSON, K.R. Manual de toxicologia clínica. 6ª edição. Editora Artmed. Porto Alegre, 2014.

Elaborado por: Amabile Weber, Caroline Minéo, Danilo Monteiro e Dara Baldo Revisado por: Camila Marchioni, Pablo Moritz, Adriana Mello Barotto Registrado por: Marisete Canello Resener Data: Junho/2021.