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Abordagem Inicial na suspeita de Intoxicação

Abordagem Inicial

A intoxicação aguda é uma condição clínica que pode evoluir rapidamente a um estado grave, cujo desfecho é geralmente relacionado à qualidade e ao tempo de início da abordagem inicial. Na maioria das situações, os agentes envolvidos podem ser rapidamente identificados pela anamnese, exame físico e exames complementares.

Atendimento Pré Hospitalar

Objetivos:

  • Dividir situações clínicas complexas em partes, facilitando o manejo;
  • Fornecer tratamento para salvar a vida através de um algoritmo de avaliação;
  • Estabelecer percepção comum da situação entre todos os provedores de tratamento;
  • Ganhar tempo para estabelecer diagnósticos e tratamentos definitivos.

Avaliação ABCDE:

A (Airway): Avaliar voz, sons respiratórios ⇒ inclinação da cabeça e elevação do queixo, aspirar secreção e administrar oxigênio (15L/min).

B (Breathing): Avaliar FR, movimentos parede torácica, ausculta pulmonar, oximetria pulso ⇒ leito confortável, ventilações, medicamentos inalatórios, ventilação balão/máscara, descomprimir tensão pneumotórax.

C (Circulation): Avaliar cor da pele, sudorese, TEC, pulso, ausculta cardíaca, PA, ECG ⇒ interromper sangramento, elevar membros inferiores, acesso EV, solução salina.

D (Disability): Avaliar Escala de Glasgow, reflexos pupilares à luz, glicemia ⇒ vias aéreas, respiração, posição, correção glicemia.

E (Exposure): Avaliar exposição da pele, Temperatura axilar ⇒ tratar causa suspeita.

Avaliação do paciente estabilizado

O exame clínico revela sinais imprescindíveis para o estabelecimento do diagnóstico de intoxicação aguda, sobretudo na identificação de síndromes tóxicas ou quando não há história da exposição/informações não confiáveis. Embora sinais característicos ocorram logo após a exposição a determinados agentes, as avaliações seriadas revelam informações valiosas. Passada a urgência do problema, com o paciente estabilizado, médico e equipe devem dedicar-se aos detalhes. Anamnese:

  • Agente: tipo de produto, nome comercial, embalagem, aspecto físico (cor, sabor, odor), comprimido, miligramagem;
  • Exposição: dose, freqüência (crônico/agudo), via, tempo decorrido;
  • Circunstância: acidental, ocupacional, intencional;
  • Antecedentes, comorbidades, uso prévio de medicações.

Monitorização:

  • Sinais vitais, ausculta cardíaca e pulmonar;
  • Alterações em hálito/secreções/coloração e umidade pele e mucosas;
  • Exame abdominal –massas palpáveis, dor, RHA;
  • Postura/movimentação, tônus muscular e reflexos;
  • Estado mental e nivel de consciência, avaliação das pupilas (diâmetro, simetria e reatividade).

Exames complementares: Em pacientes com intoxicações moderadas ou graves, é importante monitorar função hepática e renal, pois fígado e rins são sítios de eliminação da maioria dos agentes tóxicos. *AST, ALT, GGT, FA, TAP, Ureia, Creatinina. *Outros exames incluem HMG, eletrólitos, gasometria, glicemia, CPK, PU, ECG, Rx, EEG/ TC de acordo com a suspeita clínica. Análises toxicológicas: alguns exames são úteis em emergências:

  • Análises qualitativas ou quantitativas em fluidos biológicos (conteúdo gástrico, sangue, urina e excepcionalmente líquor, leite materno);
  • Determinação atividade enzimáticas (colinesterase) e pigmentos modificados (metemoglobinemia).

Triagens toxicológicas solicitadas antes de obter dados da história de exposição e/ou exame físico incompleto dificultam a interpretação dos resultados.

**PACIENTE COM SUSPEITA DE INTOXICAÇÃO**
Inconsciente (Glasgow < 8 )
⇓
Intubação endotraqueal (Ventilação mecânica SN)
⇓
Acesso periférico, glicemia capilar, oximetria de pulso, ECG
⇓
Tratar hipoglicemia, choque, convulsões, hipo ou hipertermia
⇓
Verificar história, examinar paciente, pensar em diagnósticos diferenciais (exames complementares).
⇓
Considerar medidas de descontaminação e/ou indicação de antídotos
Síndromes Tóxicas -----------------

Sindrome tóxica é um conjunto de sinais e sintomas característicos de determinados grupos de substâncias. Em muitos casos, principalmente em exposições autoprovocadas (tentativa suicídio, abuso) ou doentes idosos/psiquiátricos, ocorre associação de um ou mais medicamentos, bebidas alcoólicas e/ou outras substâncias, resultando em quadros complexos decorrentes de interações, nem sempre conhecidas.

Sedativo-Hipnótica e Opioide

  • Sinais e sintomas: Sonolência, letargia, torpor, coma, depressão respiratória, hipotonia, hipotermia, hiporreflexia, hipotensão, bradicardia, RHA diminuídos, pupilas normais ou alternando miose/midríase ou miose puntiforme (opioide).
  • Principais agentes sedativo-hipnoticos: barbitúricos, benzodiazepínicos, etano.
  • Principais agentes opioides: codeína, difenoxilato, fentanil, heroína, loperamida, meperidina, morfina, tintura ópio.

Colinérgica

  • Sinais e sintomas Muscarínicos: TGI (náusea, vômito, diarréia, cólicas, RHA aumentados); hipersecreção (broncorreia, lacrimejamento, salivação, sudorese); incontinência urinária; broncoespasmo; hipotensão, bradicardia e miose.
  • Sinais e sintomas Nicotínicos: Neuromusculares (fraqueza, fasciculações, mioclonia, paralisia, ataxia), cardiovasculares (hipertensão, taquicardia, disritrmia), neuropsíquicas (agitação, ansiedade, desorientação, convulsão, coma, midríase).
  • Principais agentes: Inseticidas organofosforados e carbamatos, fisostigmina, cogumelos de ação muscarínica.

Anticolinérgica

  • Sinais e sintomas: agitação, alucinação, confusão mental, delirio, hipertermia, hipertensão, taquicardia, pele seca, rubor facial, midríase, retenção urinária e RHA diminuídos. Casos graves: mioclonia, convulsão, hipotensão e disritmia cardíaca.
  • Principais agentes: anti-histamínicos (bromofeniramina, ciproeptadina, dexclorfeniramina, difenidramina, pimetixeno, prometazina), antiparkinsoniano (biperideno), antiespasmódico (atropina, escopolamina), antidepressivos (amitriptilina), plantas (Datura sp “saia branca”), fungos (Amanita muscaria).

Adrenérgica (Simpaticomimética)

  • Sinais e sintomas: agitação, delirio, paranóia, arritmias cardíacas (principalmente taquicardias), palidez, hipertensão, hipertermia, diaforese, piloereção, midríase, hiperreflexia. Casos graves: convulsão, hipotensão, disritmia cardíaca.
  • Principais agentes: anfetamina, cafeína, cocaína, efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina, fenoterol, pseudoefedrina, teofilina.

Serotoninérgica

  • Sinais e sintomas: náuseas, vômitos, diarréia, lacrimejamento, rubor, alteração do estado mental (agitação, delírio, coma), disfunção autonômica (midríase, diaforese, hipertermia, taquicardia, instabilidade hemodinâmica), alteração neuromuscular (tremores, rigidez, ataxia, convulsão, hiperreflexia).
  • Principais agentes: antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina (citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina), drogas de abuso (dextrometorfano, ecstasy, MDMA).

Extrapiramidal aguda

  • Sinais e sintomas: distonia (crises oculogíricas, contração da musculatura facial -lábios, língua e mandíbula), pescoço (rigidez de nuca, torcicolo), membros (sinal da roda dentada), tremores, movimentos involuntários, sialorreia, sonolência. Casos graves: hipertonia generalizada (opistótono), torpor, coma, miose/midríase.
  • Principais agentes: antipsicóticos (haloperidol, clorpromazina, flufenazin, trifluperazina, perfenazina, tiotixeno, risperidona), antieméticos (metoclopramida, bromoprida).

Referências

BAROTTO, Adriana Mello; CORDIOLI, M. I. C. V. ; GRANDO, Margaret . Intoxicações agudas. In: Associação de Medicina Intensiva Brasileira; Fernando Antônio Botoni; Fernando Suparregui Dias.. (Org.). Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI), Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SECAD). 1ed.Porto Alegre (RS): Artmed Panamericana Editora, 2009, v. , p. 39-86.

OLSON, K.R. Manual de toxicologia clínica. 6ª edição. Editora Artmed. Porto Alegre, 2014.

OGA, S.; CAMARGO, M.M.A; BATISTUZZO, J.A.O. Fundamentos de Toxicologia. 4ª edição. Editora Atheneu. São Paulo, 2014.

Atualizado em: Junho/2016

Equipe CIT/SC

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