Emulsão Lipídica - antídotos

Sinônimos

• EL, Emulsão Lipídica Intravenosa, Lipídios de óleo de soja (Lipid Emulsion)

Nome Comercial

• Intralipid, Lipofundin, SMOFLipid 20%

Indicação Terapêutica como Antídoto

1. O uso inicial da EL foi baseado em registros de casos de retorno da circulação espontânea em pacientes com superdosagem de anestésicos locais, incluindo bupivacaína e mepivacaína.

2. Estudos recentes em animais sugerem a eficácia da EL na toxicidade cardiovascular por bloqueadores de canal de cálcio, antidepressivos tricíclicos e beta bloqueadores.(Estudos em animais demonstraram efeitos drásticos, incluindo ressuscitação de paradas cardíacas, hipotensão grave e bradicardia induzida por fármacos cardiotóxicos). Registros de casos humanos demonstraram a reversão da toxicidade vascular em superdosagens de verapamil, bupropiona, lamotrigina e anfetamina (Registros notáveis de casos em humanos sugerem sua utilidade, porém sua eficácia e segurança não estão estabelecidos.)

3. Em pacientes hemodinamicamente instáveis devido a superdosagens por fármacos lipossolúveis, no caso de falha das intervenções mais convencionais (soro fisiológico, drogas vasoativas, bicarbonato de sódio) considerar a EL como terapia adjuvante para a hipotensão refratária, especialmente quando acompanhada por bradicardia.

Apresentação e Via de Administração

• Frasco-emulsão de 500 ml – 20% - Via Intravenosa

• Frasco-emulsão de 100 ml – 20% - Via Intravenosa

Dose, Administração e Duração do Tratamento

• Bolus inicial:
  • Adultos: A dose inicial típica para adultos é de 100 ml ( ou 1,5 ml/kg) de uma suspensão de EL a 20 %IV, administrada durante 2 a 3 minutos.
  • Crianças: Iniciar com 1,5 ml/kg. Em caso de resposta inicial mínima ou ausente, o bolus poderá ser repetido por 2 vezes, a cada 5 minutos.

• Infusão: Infusões contínuas podem ser administradas após o bolus inicial de 0,25 a 0,5 ml/kg/min durante 30 a 60 minutos.

• Nota: A condição do paciente poderá piorar após uma melhora inicial, porque a duração dos benefícios da terapia de EL poderá ser mais curta do que os efeitos do fármaco cardiotóxico.

Mecanismo de Ação

Diversos mecanismos tem sido propostos:

• A EL pode seqüestrar fármacos lipossolúveis para o interior do compartimento intravascular, deixando menos fármaco disponível para causar toxicidade tecidual.

• A EL pode fornecer ácidos graxos extras para um coração incapaz de usar seu fornecimento normal de energia quando estressado.

• Ácidos graxos de cadeia longa podem ativar canais de cálcio nos miócitos, aumentando a liberação posterior de cálcio intracelular e levando a uma melhor contratilidade.

• Ácidos graxos de cadeia longa e média estimulam um aumento no cálcio citosólico nas células pancreáticas, causando a liberação de insulina, que por sua vez, poderá melhorar o desempenho cardíaco no choque.

• A EL aumenta a elevação da pressão sanguínea em resposta a vasopressores alfa adrenérgicos.

Precauções e Contraindicações

• Alergias a soja ou a derivados de ovos.

• Contraindicações relativas incluem insuficiência pulmonar, pancreatite e distúrbios do metabolismo dos lipídios.
  • A EL, administrada muito rapidamente e em grandes quantidades a pacientes com insuficiência pulmonar, particulamente SDRA, poderá comprometer temporariamente a oxigenação adequada.
  • Poderá ocorrer pancreatite depois de repetidas doses, e a infusão de EL poderá exacerbar a pancreatite existente.
  • O fabricante estabelece o metabolismo lipídico anormal, a hiperlipidemia e a nefrose lipídica como contraindicações para a administração de EL.

• Ocorreram óbitos de bebês prematuros devido ao acúmulo IV de lipídios nos pulmões, como resultado do comprometimento da depuração e da eliminação do fármaco (cuidado em neonatos)

Reações Adversas

• Síndrome dos êmbolos lipídicos: A infusão excessiva de emulsão lipídica poderá aumentar transitoriamente a resistência vascular pulmonar e diminuir a difusão dos gases pulmonares especialmente em pacientes com insuficiência pulmonar. Entretanto, erros de dosagem na ordem de até 10 vezes, com infusões próximas a 10 mg/kg/hora durante várias horas, não acarretaram efeitos indesejados. Estudos em animais sugerem a infusão de 70 ml/kg durante 30 minutos como a melhor aproximação da DL 50 em ratos.
• Existe um potencial para o desenvolvimento de pancreatite ou de exacerbação de uma condição preexistente.
• Flebite, hematúria macroscópica e elevações transitórias nos níveis de amilase foram observadas em registros de casos.

Uso na Gravidez

Devido à falta de dados, a FDA classificou a EL na gravidez como Categoria C em todos os trimestres. Entretanto, produtos lipídicos parenterais têm sido usados em mulheres grávidas para fins nutricionais sem a observação de efeitos indesejados.

Quantidade mínima para tratar um paciente adulto de 70kg, grave, nas primeiras 24h

1000 a 1500 mL (sugestão de 3 frascos de 500mL ou 10 frascos de 100mL) de emulsão lipídica a 20%.

Disponibilidade do medicamento em Santa Catarina

Pela portaria dos antídotos deve estar disponível em 31 pontos estratégicos de atenção, Hospitais da Rede de Urgência e Emergência com UTI. Na prática, segue os hospitais com disponibilidade:

Grande Florianópolis: Hosp. Universitário/UFSC (Fpolis), Hosp. Infantil Joana de Gusmão (Fpolis), Hosp. Reg. Homero de Miranda Gomes (HRSJ / São José), Hospital Azambuja (Brusque); Sul: Hosp. N. Senhora da Conceição (Tubarão); Hosp. São José e Hosp. Santa Catarina (Criciúma); Vale do Itajaí: Hosp. Santo Antônio (Blumenau), Hosp. Reg. do Alto Vale (Rio do Sul), Hosp. Bom Jesus (Ituporanga); Foz do Rio Itajaí: Hosp. Ruth Cardoso (Bal. Camboriú), Hosp. Marieta K. Bornhausen (Itajaí); Nordeste: Hosp. Mun. São José e Hosp. Hans Dieter Schmidt (Joinville); Serra: Hosp. Tereza Ramos e Hosp. Infantil Seara do Bem (Lages); Planalto Norte: Hosp. São Vicente de Paula (Mafra), Hosp. Mat. Sagrada Família (São Bento do Sul); Hosp. de Caridade São Braz (Porto União), Hosp. Santa Cruz (Canoinhas); Meio Oeste: Hosp. Universitário Santa Terezinha (Joaçaba), Hosp. Hélio dos Anjos Ortiz (Curitibanos), Hosp. Maice (Caçador), Hosp. São Francisco (Concórdia), Hosp. Divino Salvador (Videira); Grande Oeste: Hosp. Regional do Oeste (Chapecó), Hosp. Regional do Extremo Oeste (SMO), Hosp. São Paulo (Xanxerê), Hosp. São José (Maravilha).

Referências

DRUGDEX® Evaluations. Thomson Micromedex. Disponível em: <http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian>

TOXBASE® . Disponível em: <http://www.toxbase.org>

OLSON, K.R. Manual de toxicologia clínica. 6ª edição. Editora Artmed. Porto Alegre, 2014.

UPTODATE. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/search

Atualizado em: Julho/2015

Equipe CIT/SC