Crotalus - Cascavel

Classificação

Nome Popular: Cascavel, Boicininga, Marambóia, Cobra-de-quatro-ventas, Maracá, entre outras denominações.

Nome Científico: Crotalus spp, Crotalus durissus terrificus, Crotalus durissus cascavela, Crotalus durissus collilineatus, entre outras. Compreende cerca de 7 espécies, distribuídas em regiões amplas (campos, cerrados, caatingas), presentes em todo território nacional.

Ordem: Squamata

Subordem: Serpentes

Família: Viperidae

Gênero: Crotalus / Caudisona

Cascavel - Crotalus durissus terrificus

Cascavel - Crotalus durissus terrificus

Descrição

Serpentes com corpo robusto, cor predominante parda com desenhos geométricos em forma de losangos, escamas superiores fortemente quilhadas, comprimento médio acima de um metro, possuem fosseta loreal (lacrimal) e a extremidade da cauda apresenta guizo ou chocalho de cor amarelada. Apresentam focinho truncado e sobre a cabeça há, na zona do focinho, escudos em vez de escamas pequenas como nas Bothrops.

A dentição é solenóglifa, isto é, os dentes fixos são menores e em pequeno número, destacando-se os que injetam o veneno, que são longos, dianteiros, completamente canaliculados, (semelhantes a uma agulha de injeção), curvados para trás quando a serpente está com a boca fechada e capazes de moverem-se para frente no momento em que ela desfere o bote.

São animais de hábitos terrestres, vivendo em áreas abertas, quentes e secas, principalmente em campos abertos, regiões arenosas e pedregosas e raramente na faixa litorânea. Têm hábitos predominantemente noturnos ou crepusculares, podendo também apresentar atividade durante o dia.

Não tem por hábito atacar (são as menos agressivas da Família Viperidae) e, quando excitadas, denunciam sua presença pelo ruído característico do guizo ou chocalho. O guizo é um órgão formado de matéria córnea e se compõe de anéis paralelos articulados entre si, que se acumulam de acordo com o número de mudas de pele. Quando o animal se excita, um impulso nervoso aciona o guizo, que fica ereto e vibra, entrechacoalhando os anéis semi-soltos, produzindo um som semelhante ao de sementes dentro de vagens secas. O acidente crotálico é responsável por cerca de 8% dos acidentes ofídicos no Brasil.

Ações do Veneno

ATENÇÃO Todos os pacientes picados ou com suspeita de acidente com serpentes devem ser encaminhados imediatamente para avaliação médica e tratamento como soro específico.

Apresenta três ações bem conhecidas: neurotóxica, miotóxica e coagulante:

1. AÇÃO NEUROTÓXICA: Ocorre devido à fração Crotoxina, uma neurotoxina pré-sináptica que atua nas terminações nervosas inibindo a liberação de acetilcolina. Esta inibição é o principal fator responsável pelo bloqueio neuromuscular do qual decorrem as paralisias motoras, facial e respiratória apresentadas pelos pacientes.

2. AÇÃO MIOTÓXICA: A capacidade de produzir lesões no tecido muscular esquelético sistemicamente tem sido atribuída à crotoxina e à crotamina. A lesão de fibras musculares esqueléticas ''' (rabdomiólise) ''' leva à liberação de enzimas e mioglobina para o soro e posteriormente são excretadas pela urina.

3. AÇÃO COAGULANTE: Ocorre devido à atividade do componente trombina-símile, semelhante ao encontrado no gênero Bothrops, capaz de prolongar o tempo de coagulação ou mesmo levar à incoagulabilidade sanguínea. Neste processo há consumo de fibrinogênio, que é convertido em fibrina.

Os distúrbios de coagulação são encontrados em aproximadamente 40% dos acidentes humanos, as manifestações hemorrágicas, quando presentes, são discretas.

Apesar de ser identificado no veneno da Crotalus durissus terrificus um fator agregador de plaquetas, não se verifica a ocorrência de plaquetopenia nos pacientes.

Manifestações Clínicas

Quadro Clínico Local: Marca das presas puntiformes, geralmente visível, às vezes uma única marca ou arranhadura (eventualmente pode não ser visível). Junto das marcas de picada, pode haver edema e eritema discretos ou nenhuma outra alteração local.

Há parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo variável.

Não costuma haver dor, e quando relatada é de pequena intensidade. Atentar para procedimentos inadequados como sucção, cortes, garroteamento, pois tais ações podem provocar edema acentuado e levar a lesões cutâneas mais graves

Quadro Clínico Sistêmico: Sintomas gerais como mal-estar, náuseas, cefaleia, prostração e sonolência podem surgir precocemente. Vômitos, agitação e variações na pressão arterial costumam acompanhar o estado de tensão emocional do paciente.

• Manifestações Neurológicas: decorrentes da atividade neurotoxica do veneno, surgem nas primeiras 6 horas (frequentemente nas primeiras 3 horas) após a picada.

Fáscies miastênica (neurotóxica) permite o diagnóstico clínico do envenenamento, evidenciada por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, midríase, oftalmoplegia (incapacidade de movimentação do globo ocular), podendo ocorrer dificuldade de acomodação visual e/ou diplopia (visão dupla). As alterações descritas evidenciam o comprometimento de pares de nervos cranianos responsáveis pela motricidade de pálpebras e globo ocular ( III – oculomotor; IV troclear e VI abducente) e geralmente regridem totalmente 3 a 4 dias após o tratamento. A tentativa de abertura da fenda palpebral pelo paciente, exige inclinação posterior da cabeça e contração da musculatura da fronte, enrugando a testa – tal aspecto, associado à flacidez dos músculos da mímica facial, torna a fisionomia semelhante ao indivíduo alcoolizado – a popular "cara de bêbado". Queixas menos freqüentes incluem disfagia, modificações no olfato e no paladar.

• Miotoxicidade:

Dores musculares generalizadas podem aparecer precocemente e com maior intensidade nos quadros mais graves, onde também pode ocorrer rebaixamento do nível de consciência, convulsões e insuficiência respiratória. A mialgia, quando não relatada espontaneamente, pode ser desencadeada através de compressão da massa muscular. A fibra muscular esquelética lesionada libera quantidades variáveis de mioglobina, que ao ser excretada pela urina (mioglobinúria) altera sua coloração para tons de vermelho claro até tonalidade escura de coloração marrom. A mioglobinúria é a manifestação clínica mais evidente de rabdomiólise e pode contribuir para a instalação de insuficiência renal aguda entre 18 e 72 horas da picada, porém alterações urinárias não costumam surgir antes de 12 horas de evolução. A injúria renal não se deve exclusivamente à toxicidade da mioglobina, mas também à ação direta do veneno sobre os rins e à hipoperfusão renal. Quando não há dano renal e a diurese é mantida após o tratamento específico, a urina readquire seu aspecto habitual em 1 a 2 dias.

• Distúrbios de coagulação:

Pode haver aumento no tempo de coagulação e até incoagulabilidade sangúinea (observada em até 40% dos paciente), ainda assim, manifestações hemorrágicas são raras.

Complicações:

A) Parestesia local duradoura, porém reversível em algumas semanas (raro).

B) Infecção Secundária.

C) Insuficiência renal aguda por necrose tubular aguda, de instalação nas primeiras 48 horas, geralmente manifestada por oligúria/anúria e mioglobinúria. A IRA é de patogênese multifatorial e mais freqüente nos casos graves tratados tardiamente ou de forma inadequada.

D) Insuficiência respiratória aguda (transitória e rara).

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado pela visualização ou identificação da serpente e quadro clínico, principalmente sinais e sintomas de neurotoxicidade, podendo ser auxiliado com exames complementares (elevação CPK, LDH, enzimas hepáticas, mioglobinúria).

Casos em que paciente viu e/ou trouxe a cobra com presença de manifestações clínicas:

• Classificar o caso (Leve, Moderado ou Grave) e iniciar o tratamento com Soro Anti-Crotálico (SAC) o mais breve possível e demais procedimentos.
• Se possível, solicitar o envio de foto do local da picada e da cobra. Fone (Whatsapp): (48) 99902-2683.

Tratamento

Consiste na administração, o mais precocemente possível, do soro anticrotálico (SAC) por via intravenosa e condutas para evitar as complicações.

A dose varia de acordo com a gravidade do caso, ressaltando que a quantidade a ser administrada em crianças é a mesma do adulto, atentando apenas à quantidade de volume infundido na diluição em menores de 10kg de peso. Na falta do SAC, pode ser utilizado Soro Anti Botrópico-Crotálico, na mesma quantidade.

Quadro 1: Classificação quanto à gravidade, manifestações clínicas e as medidas terapêuticas recomendadas:

Classificação	Manifestações Clínicas	Tratamento Específico	Observação
Leve	Sinais e sintomas neurotóxicos ausentes ou discretos com aparecimento tardio; Ausência de mialgia ou mialgia discreta (presente apenas à compressão muscular); Sem alterações no aspecto e/ou exame de urina; Tempo de coagulação normal ou alterado.	5 ampolas de Soro Anticrotálico (SAC) EV. Hidratação Sintomáticos	Solicitar exames de sangue e urina na admissão sem retardar o início do SAC.
Moderada	Sinais e sintomas neurotóxicos discretos, de instalação precoce; Mialgia discreta; Urina normal ou com alterações pouco evidentes; Tempo de coagulação normal ou alterado.	10 ampolas de Soro Anticrotálico (SAC) EV. Hidratação Sintomáticos	Solicitar exames de sangue e urina na admissão sem retardar o início do SAC.
Grave	Sinais e sintomas neurotóxicos evidentes '''(fáscies miastênica, fraqueza muscular) '''; Mialgia intensa e generalizada; Urina de coloração vermelha/marrom, podendo ou não haver oligúria/anúria; Tempo de coagulação geralmente alterado (mas pode estar normal).	20 ampolas de Soro Anticrotálico (SAC) EV. Hidratação Sintomáticos	Solicitar exames de sangue e urina na admissão sem retardar o início do SAC.

1. Específico: Soroterapia antiveneno - Soro anticrotálico (SAC).

SOROTERAPIA: As ampolas do Soro anticrotálico (SAC) podem ser diluídas em 100 ml a 250 ml de SF ou SG5%, para administrar-se por via endovenosa (EV), em 30 minutos, sendo o paciente monitorado pela equipe médica e/ou da enfermagem durante este procedimento.

MEDICAÇÃO PRÉVIA: Fazer 15 minutos antes da soroterapia:

• Anti-H1: Difenidramina 1 mg/Kg EV (máx 50 mg). Na indisponibilidade da Difenidramina, utilizar um anti-histamínico VO (como a Dexclorfeniramina ou a Loratadina).
• Corticóide: Hidrocortisona 10 mg/Kg EV (máx 500 mg).

Observação:

• Gestantes, mulheres amamentando e crianças podem receber a soroterapia específica normalmente, nas mesmas doses indicadas.

2. Geral:

• Classificar o caso, verificar sintomas neurológicos, avaliar diurese e aspecto da urina.
• Solicitar exames laboratoriais na admissão, sem retardar o início do SAC.
• Efetuar dois acessos venosos (SAC e HEV), atentar para possível reação ao soro. Iniciar hidratação EV e VO.
• Lavar o local da picada, manter o paciente em repouso.
• APÓS a infusão do SAC, manter membro elevado para evitar surgimento ou progressão de edema
• Analgesia para alívio da dor (evitar AINES).
• Monitorar sinais vitais e controle da diurese em mL.
• Verificar vacinação antitetânica.
• Período mínimo observação: 24h após SAC.

HIDRATAÇÃO E INJÚRIA RENAL AGUDA:

A injúria renal aguda é uma das principais complicações do acidente crotálico relacionada a pior prognóstico. A hidratação adequada durante as PRIMEIRAS HORAS é a principal forma de prevenção da injúria renal aguda. A solução salina isotônica endovenosa (NaCl 0,9%) é a terapia recomendada. A quantidade ideal para cada paciente deve ser determinada pelo julgamento clínico do médico assistente. De forma geral, para a maioria dos pacientes jovens e sem história de cardiopatia, sugere-se:

• SF 0,9% 1000 ml EV na primeira hora + SF 0,9% 3000 ml EV nas primeiras 24 horas.

A monitorização da diurese de forma não invasiva (diurese em frasco), A CADA 6 HORAS, durante as primeiras 24 horas, é fundamental para a detecção precoce da injúria renal aguda.

A dosagem da Creatinina e CPK na admissão do paciente e após 24 horas é fundamental para a detecção precoce da injúria renal aguda e rabdomiólise.

A injúria renal aguda é definida por qualquer um dos indicadores abaixo:

• aumento da Creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dl dentro das primeiras 48 horas; ou
• aumento da Creatinina sérica ≥ 1,5 vezes o valor basal (conhecido ou presumido nos últimos 7 dias); ou
• volume urinário < 0,5 ml/Kg/hora por 6 horas

Deve-se avaliar a presença de fatores que aumentam a susceptibilidade à injúria renal aguda:

• desidratação ou depleção hídrica
• idade avançada
• sexo feminino
• raça negra
• doença renal crônica
• doenças crônicas (coração, pulmão, fígado)
• diabetes mellitus
• câncer
• anemia

Se necessário, pode ser feito uso de diuréticos para manter um fluxo urinário adequado:

Diurético osmótico (Manitol 20% via endovenosa):

• Adultos: 100ml
• Crianças: 5ml/kg

Diurético de alça (Furosemida via endovenosa):

• Adultos: 40mg/dose
• Crianças: 1mg/kg/dose

Deve-se evitar o uso de medicamentos nefrotóxicos, como antibióticos aminoglicosídeos e antiinflamatórios não hormonais.

Exames/Monitorização

Admissão: Hemograma, CPK, LDH, AST, ALT, Uréia, Creatinina, Parcial de urina, TC, TAP,TTPA, K, P, Ca, Aldolase, Ácido úrico.

• O aumento de CPK é precoce, nas primeiras 2 horas, atingindo valores máximos em 24 horas após a picada. A AST acompanha aproximadamente a mesma dinâmica de elevação temporal da CPK.
• O LDH aumenta e decresce mais lentamente – atingindo valores máximos em 48-72 horas e diminuindo até o 4º - 5º dia.
• As escórias renais começam a subir geralmente entre 36-48 horas do acidente. Na fase oligúrica da insuficiência renal aguda é observado aumento dos níveis de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e diminuição do cálcio
• O hemograma pode mostrar leucocitose às custas de segmentados com desvio à esquerda.
• O tempo de coagulação frequentemente está prolongado (porém não é critério de gravidade na classificação do caso).
• O parcial de Urina geralmente é normal quando não há injúria renal.

Pode haver proteinúria e mioglobinúria com ausência de hematúria. A presença de mioglobina pode ser detectada pelo teste de benzidina ou por tiras reagentes de uroanálise, também por métodos imunoquímicos específicos como eletroforese, imunodifusão e teste de aglutinação da mioglobina (látex).

Prognóstico

Está relacionado à gravidade do envenenamento e ao tempo decorrido entre o acidente e a administração adequada da soroterapia específica, além de cuidados suportivos.

É favorável nos acidentes leves/moderados e naqueles atendidos até 6 horas após a picada. A mortalidade aumenta nos pacientes graves que cursam com insuficiência renal aguda (principamente quando ocorre necrose tubular aguda hipercatabólica). Nestes casos, o prognóstico é reservado e vai depender da rapidez e qualidade do atendimento e tratamento instituídos.

Reação ao Soro

A soroterapia antiveneno não é um procedimento isento de riscos, havendo possibilidade do aparecimento de reações, que podem ser classificadas em precoces e tardias:

• REAÇÕES PRECOCES: A maioria ocorre durante a infusão do antiveneno e nas duas horas subsequentes. Geralmente leves, mas devem ser mantidos em observação, no mínimo por 24 horas, para detecção de outras reações que possam ser relacionadas à soroterapia. Os sinais e sintomas mais frequentes são: urticária, tremores, tosse, náuseas, dor abdominal, prurido e rubor facial. Raramente graves, semelhantes a reação anafilática ou anafilactóide. Nestes casos, os pacientes podem apresentar arritmias cardíacas, hipotensão arterial, choque e/ou quadro obstrutivo de vias respiratórias. Na presença de reações devem ser tomadas as seguintes medidas: suspender temporariamente a infusão do soro antiveneno e tratar as reações. Uma vez controlada a reação ao soro, a soroterapia antiveneno deve ser reiniciada. O soro pode ser diluído em SF ou soro glicosado a 5 %, numa razão de 1:2 a 1:5 e infundido mais lentamente.

• REAÇÕES TARDIAS: Também conhecida como Doença do Soro. Pode ocorrer entre 5 a 24 dias após a administração do soro antiveneno. Os pacientes podem apresentar febre, artralgia, linfoadenomegalia, urticária e proteinúria. Tratamento recomendado com corticosteróide: Prednisona, dose: 1mg/kg dia (máximo de 60 mg) por 5 a 7 dias.

Entregar a "Carta de Reação Tardia ao Soro" para todos os pacientes que receberam soro antiveneno:

Carta de Reação Tardia ao Soro

Referências

BRASIL. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. 2ª ed. - Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 2001. 120.Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos - 2001

BERNARDE, P.S. Serpentes peçonhentas e acidentes ofídicos no Brasil. 1ª Edição. São Paulo: Anolisbooks, 2014.

GRANTSAU, R.K.H. As Serpentes Peçonhentas do Brasil. 1ª Edição. São Carlos, SP: Vento Verde Editora, 2013.

ANDRADE FILHO, A.et al. Toxicologia na prática clínica. 2ª Edição. Belo Horizonte: Folium, 2013.

CARDOSO, J.L.C. et al. Animais Peçonhentos no Brasil: biologia, clínica e terapêutica dos acidentes. 2ª Edição. São Paulo: Sarvier, 2009

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Elaboração: Equipe CIT/SC

Atualizado em: Setembro de 2017.