Antiinflamatórios não-esteroidais

Nome e Sinônimos

• Anti-inflamatório não esteroides (AINEs)
• Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)
• Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs
• Aceclofenaco
• Acemetacina
• Ácido Mefenâmico
• Celecoxibe
• Cetoprofeno
• Dexibuprofeno
• Diclofenaco de sódio
• Dipirona
• Etodolaco
• Etoricoxibe
• Flurbiprofeno
• Ibuprofeno
• Nimesulida
• Meloxicam
• Piroxicam

Resumo

Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) são um grupo de agentes quimicamente diversos que possuem propriedades farmacológicas e efeitos adversos semelhantes. São utilizados no tratamento de dor e inflamação. Alguns, como dipirona e ibuprofeno, podem ser utilizados como antipiréticos. Quando grandes doses são ingeridas, a maioria dos pacientes apresentam apenas sintomas gastrointestinais moderados. Entretanto, alguns medicamentos podem gerar toxicidade mais graves. Nesses casos pode ocorrer alterações no SNC, alterações cardíacas, dentro outros.

Esta monografia se refere aos AINEs em geral, em grandes overdoses consultar a monografia específica do medicamento no TOXBASE e/ou MICROMEDEX.

Classe/Uso/Apresentação

Classe: Medicamentos - anti-inflamatório não-esteroidais (AINEs).

Uso: Os AINEs são antipiréticos, analgésicos e anti-inflamatórios. As indicações de uso específico estão listadas na tabela abaixo.

Apresentação e Via de Administração: Disponível na forma de comprimidos, cápsulas, supositório retal, géis, adesivos, pastilhas, spray e soluções (oral e injetável).

Nomes e Apresentações Comerciais:

• Aceclofenaco (Proflam®, Cecoflan®, Aceclogram®, Aceflor®, Cecofene®, Dflax®, Febupen®, Fenloc®)
• Acemetacina (Rantudil®, Rantudil Retard®)
• Ácido Mefenâmico (Ponstan®, Ponsdril®, Pontin®, Pontex®, Standor®)
• Celecoxibe (Celebra®, Cibex®, Coques®, Dicoxibe®, Ducox®, Foxis®, Zendiax®)
• Cetoprofeno (Profenid®, Doucetofen®, Fenbip®, Previdor®, Artrosil®, Flamador®, Ceprofen®, Cetofenid®, Artrinid®)
• Dexibuprofeno (Seractil®, Cefalex®).
• Diclofenaco de sódio (Artren®, Biofenac®, Dflam®, Dioxaflex®, Diclofarma®, Dicloflogil®, Diclac Sr®, Difenan®, Dnaren®, Diclonatrium®, Diclosodico®, Desinflex®, Desinflex Retard®, Flodin Duo®, Infladex®, Luparen®, Neotaren®, Optamax®, Resodic®, Still®, Soden®, Sodix®, Voltaflan®, Volflanil®, Voltaren®, Voltaren Colírio®, Voltaren Retard®, Voltaren SR®)
• Dipirona (Anador®, Conmel®, Novalgina®, Termopirona®, Magnopyrol®, Dipmed®, Difebril®, Nofebrin®, Aberalgina®, Dorfebril®, Dipfarma®, Hynalgin®, Santidor®, Doralex®, Dipigina®, Alivdip®, Diprin®, Lisador dip®, Lomdor®, Atroveran dip®, Dorflex uno®, FURP-Dipirona®, Buscopan Composto®, Lisador®, Apracur DC®, Benegripe, Miorrelax®)
• Etodolaco (Flancox®, Flanolaco®, Ipaglin®, Dueforzi®, Dueforzi®, Todoc®)
• Etoricoxibe (Arcoxia®, Hetori®)
• Flurbiprofeno (Strepsils®, Targus LAT®).
• Ibuprofeno (Advil®, Alivium®, Algy-flanderil®, Ibupril®, Ibuprotrat®, Buprovil®, Buscofem®, Capsfen®, Febsen®, Ibuflex®, Ibufran®, Ibuliv®, Danliv®, Doraliv®, Ibupromed®, Nalfan®, Motrin®, Ibuvix®, Novalfem®, Nurofen®, Otiun®, Ventil®, Atrofem®, Spidufen®, Donosor®, Artril®)
• Nimesulida (Nisulid®, Nisufar®, Nortlid®, Optaflan®, Scalid®, Zuflam®)
• Meloxicam (Movatec®, Artritec®, Diaden®, Inicox Dp®, Loxam®, Melocox®, Meloxigran®, Mevamox®, Movacox®, Movoxicam®, Bioflac®, Dormelox®, Melovac®)
• Piroxicam (Feldene®, Feldene SL®, Floxicam®, Pirfel®, Flamostat®, Anartrit®, Farmoxicam®, Feldanax®, Cicladol®, Brexin®, Pirfel®)

Toxicidade

ATENÇÃO

Sintomas significativos ocorrem após a ingestão de mais de 5 a 10 vezes a dose terapêutica usual Todos os pacientes que foram expostos aos AINEs em tentativa de suicídio devem ser encaminhados para avaliação. Todas as crianças e adultos sintomáticos devem ser encaminhadas para avaliação médica. Adultos e crianças assintomáticos que ingeriram dose tóxica ou mais devem ser encaminhados para atendimento médico. Adultos e crianças assintomáticos, com ingestão acidental, que ingeriram menos que a dose tóxica podem permanecer em casa e serem orientados a procurar atendimento médico se algum sintoma aparecer.

1. Dose Tóxica: Em geral, sintomas significativos ocorrem após a ingestão de mais de 5 a 10 vezes a dose terapêutica usual (vide tabela abaixo).

Medicamento (Apresentação)	Dose terapêutica máxima (mg)	Dose tóxica (mg/kg)	Meia-vida (h)	Uso terapêutico
Ácido mefenâmico Comprimido (250 mg e 500 mg)	1.000 mg	40 mg/kg	2 h	Dor leve ou moderada, cólicas menstruais
Aceclofenaco Comprimido revestido (100 mg)	200 mg	15 mg/kg	4 h	Artrite reumatoide, osteoartrite, espondilite anquilosante
Acemetacina Cápsulas (60 mg e 90 mg)	60-180 mg	8,5 mg/kg	3-11 h	Artrite reumatoide, osteoartrite, lombalgia, pós-operatório
Celecoxibe Cápsula gelatinosa dura (100 mg, 200 mg e 400 mg)	400 mg	30 mg/kg	11 h	Osteoartrite, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, alívio da dor pós operatória, lombalgia e dismenorreia
Cetoprofeno Comprimido (150 mg) Cápsula gelatinosa dura (50 mg) Solução injetável (100 mg – pó, 50 mg/mL) Gel (25 mg/g) Comprimido de liberação prolongada (150 mg e 200 mg)	300 mg	10 mg/kg	2-4 h	Dor e inflamação
Dexibuprofeno Comprimido (300 mg e 400mg)	800 - 1.200 mg	5 mg/kg	1,5-3,5 h	Osteoartrite, dismenorreia, dor muscular, articular e dentária
Diclofenaco Comprimidos (50 mg, 100 mg e 150mg) Comprimidos de liberação prolongada (75 mg e 100 mg) Solução injetável (25mg/mL)	75 - 150 mg	7 mg/kg	1 - 2 h	Artrite reumatóide, espondilite anquilosante, osteoartrite, reumatismo não articular, dor crônica, dismenorreia, crise de gota
Dipirona Comprimido (250 mg, 500 mg e 1g) Solução injetável (500 mg/mL) Solução oral (500 mg/mL e 50 mg/mL) Efervescente (1g/ sachê)	4 g	100 mg/kg	7 h	Dor e febre
Etodolaco Comprimido (200 mg, 300 mg, 400 mg e 500 mg) Comprimido de liberação prolongada (600 mg)	1.000 mg	30 mg/kg	7 h	Dor e inflamação na artrite reumatóide e osteoartrite
Etoricoxibe Comprimido (30 mg, 60 mg, 90 mg e 120 mg)	90 mg	8 mg/kg	22 h	Osteoartrite, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, dor crônica
Flurbiprofeno Pastilhas (8,75 mg) Adesivo transdérmico (40 mg)	80 mg	15 mg/kg	3 - 6 h	Inflamação de garganta, osteoartrite, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, desordens musculoesqueléticas, contusão, distensão muscular, entorse, poliartrites, torcicolo, bursite, tendinites, lombalgia, tendosinovites, estiramentos.
Ibuprofeno Comprimido (200 mg, 400 mg, 600 mg e 770mg) Comprimido de liberação prolongada (300 mg e 800 mg) Cápsula gelatinosa mole (600 mg) Suspensão oral (100mg/5mL) Grânulos (600mg/sachê, 770 mg/ sachê) Spray (5%) Gel (50mg/g e 100mg/g)	Adulto: 3200 Criança: 5-10 mg/kg	100 mg/kg	2 - 4 h	Dor, inflamação, febre
Meloxicam Comprimido (7,5 mg e 15 mg) Solução injetável (10 mg/mL)	15 mg	1 mg/kg	15 - 20 h	Artrite reativa, bursite, epicondilite, osteoartrite, tendinopatias
Nimesulida Comprimido (100 mg) Supositório (100 mg) Suspensão oral (50 mg/mL) Gel (20 mg/g)	200 mg	10 mg/kg	1,8 – 4,7 h	Inflamação, dor, febre, osteoartrite, artrite reumatoide, processos inflamatórios de tendões, ligamentos, músculos e articulações
Piroxicam Cápsula gelatinosa dura (20 mg) Supositório (20 mg) Solução injetável (20 mg/mL)	20 mg	1 mg/kg	45 - 50 h	Artrite reumatóide, espondilite anquilosante, osteoartrite, gonartrose, bursite, tendinite, gota aguda, dismenorreia, pós-operatório, trauma

*Atenção: algumas das preparações apresentam associação com outras substâncias.

2. Dose Terapêutica: A dose terapêutica é específica para cada fármaco (vide tabela anterior).

3. Mecanismo de Ação: Os AINEs, de forma geral, têm ação na inibição das isoformas da enzima ciclo-oxigenase (COX-1 e COX-2), que desencadeia redução na produção de prostaglandinas, citocinas pró-inflamatórias, levando à redução de dor e inflamação. A ação direta da redução destas prostaglandinas na sintomatologia gastrointestinal se dá pela sua função na manutenção da mucosa gástrica. As prostaglandinas também estão envolvidas na regulação do fluxo sanguíneo renal. Alguns fármacos tem ação seletiva para a COX-2, que está menos envolvida na proteção gastrointestinal. Outros fármacos causam a inibição da produção do tromboxano A2 nas plaquetas, prolongando o tempo de sangramento.

4. Farmacocinética: São bem absorvidos pelo trato gastrointestinal, com um pico de concentração ocorrendo normalmente dentro de 2 horas após ingestão oral. Formulações de liberação prolongada e/ou com revestimento entérico demoram mais para atingir o pico plasmático. Todos os AINEs apresentam alta ligação às proteínas plasmáticas. Os inibidores seletivos de COX-2 normalmente apresentam grande volume de distribuição, já os demais AINEs tem volume de distribuição menores. A maior parte desses fármacos é eliminada pelo metabolismo hepático e pela excreção renal, com meias-vidas variáveis entre os fármacos (vide tabela acima).

Manifestações Clínicas

Toxicidade Leve a Moderada: A maioria dos pacientes que ingerem quantidades significativas de AINEs permanecem assintomáticos ou apresentam distúrbios gastrointestinais leves como náuseas, vômitos, dor abdominal e, às vezes, hematêmese.

Toxicidade Grave: Grandes doses podem causar convulsões, delírio, coma, hipotensão, insuficiência renal, disfunção hepática, hipoprotrombinemia, sangramento gastrointestinal, hipercalemia e acidose metabólica.

Efeitos Adversos: As características adversas do uso terapêutico ou uso crônico podem incluir '''dispepsia, exacerbação da asma, ulceração e sangramento gastrointestinal, aumento de eventos cardíacos, hipertensão, toxicidade hepática e toxicidade renal. ''' ATENÇÃO:

• Se o paciente tiver tomado mais de um AINEs a toxicidade aumentará.
• O uso de ibuprofeno tem sido associado à agranulocitose e a outras discrasias sanguíneas.
• Esta monografia se refere aos AINEs em geral, para informações complementares de cada medicamento pode ser consultado o TOXBASE e/ou MICROMEDEX.

Tratamento

• Não há antídotos específicos.
• O tratamento é sintomático e suportivo.
• Monitorar os sinais vitais e nível de consciência.
• Se Glasgow menor ou igual 8 proceder com intubação endotraqueal.
• Manter o paciente bem hidratado.

'''1. Medidas de descontaminação: ''' Lavagem gástrica não está indicada. Em caso de ingestão de dose tóxica, em tempo inferior a 1 hora, o carvão ativado pode trazer benefícios, desde que as vias aéreas estejam protegidas. Dose do carvão ativado: 1g/kg de peso (máximo 50g). Deve-se diluir 1g de CA em 8ml de líquido (Ex: 50g de CA diluídos em 400 ml de líquido). O carvão ativado pode ser administrado por via oral ou sonda nasogástrica. Clique no link:arvão ativado

2. Hidratação: Recomenda-se hidratação adequada para manter um bom débito urinário.

3. Convulsões: Convulsão breve e única não necessita de tratamento específico. Já as convulsões frequentes ou prolongadas podem ser tratadas com a administração de benzodiazepínicos. Se não responsivo, administrar barbitúricos ou propofol. Clique no link: onvulsões

4. Hipotensão: Tratar inicialmente com fluidos intravenosos (Soro Fisiológico a 0,9% - 2 litros em adulto ou 40 mL/kg em crianças). Geralmente apresenta boa resposta à expansão volêmica. Caso não haja resposta, pode-se avaliar o uso de Norepinefrina ou Dopamina, juntamente aos fluidos.

5. Acidose metabólica: A alcalinização, com o objetivo de manter o pH arterial entre 7,45 e 7,55 está indicado quando houver hipotensão refratária a volume (PA sistólica < 95 mmHg), convulsões recidivantes, alterações eletrocardiográficas (alargamento do QRS) ou arritmias. A correção com bicarbonato de sódio IV (1 a 2 mEq/Kg = 1 a 2 ml/Kg do bicarbonato a 8,4%) pode ser realizada.

6. Danos renais ou hepáticos: Hidratação para prevenção de disfunção renal é importante. Se houver insuficiência renal, contactar a equipe da Nefrologia para avaliar a indicação de hemodiálise. Danos hepáticos são ocasionais e devem ser tratados de maneira convencional.

7. Asma: Em caso de exacerbação de asma, a indicação é o uso de broncodilatadores.

'''8. Aumento da eliminação: ''' A hemodiálise, a diálise peritoneal e a diurese forçada não oferecem benefícios.

9.Outras medidas: Tratamento e suporte conforme indicado pela condição clínica do paciente.

10. Tempo de observação e Alta hospitalar: Recomenda-se observação por pelo menos 4 horas após a ingestão ou pelo menos 8 horas após ingestão de cápsulas de liberação prolongada. Na alta, informar o paciente que sintomas tardios podem aparecer. Em caso de novos sintomas, o paciente deve procurar atendimento médico novamente.

Exames/Monitorização

• Pacientes sintomáticos: solicitar hemograma completo, eletrólitos (incluindo Ca, P, Mg), ureia, creatinina, TGO/TGP, CPK, RNI, gasometria, PU.

• Na admissão: ECG (avaliar principalmente ritmo, QRS e intervalo QT; em caso de alteração inicial, realizar monitorização seriada) e glicemia capilar.

• Ficar atento para sinais/sintomas de sangramento GI (hematêmese, melena, hematoquezia).

• Esses medicamentos não são dosados em exames laboratoriais de triagem (qualitativos), cabendo investigação clínica para diagnóstico do quadro.

• Pode-se avaliar a necessidade de dosagem de paracetamol e salicilato quando utilizado medicamentos com associação de fármacos.

Referências

Toxbase (NPIS). Acemetacin. Disponível em: http://www.toxbase.org/. Acesso em: março 2020.

Toxbase (NPIS). Celecoxib. Disponível em: http://www.toxbase.org/. Acesso em: março 2020.

Toxbase (NPIS). Diclofenac Sodium. Disponível em: http://www.toxbase.org/. Acesso em: março 2020.

Toxbase (NPIS). Dexibuprofen. Disponível em: http://www.toxbase.org/. Acesso em: março 2020.

Toxbase (NPIS). Dexketoprofen. Disponível em: http://www.toxbase.org/. Acesso em: março 2020.

Toxbase (NPIS). Etodolac. Disponível em: http://www.toxbase.org/. Acesso em: março 2020.

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Poisindex (Micromedex). Ibuprofen. Disponível em: http://www.micromedexsolutions.com Acesso em: março 2020.

Poisindex (Micromedex). Dypirone. Disponível em: http://www.micromedexsolutions.com Acesso em: março 2020.

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Poisindex (Micromedex). Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. Disponível em: http://www.micromedexsolutions.com Acesso em: março 2020.

Poisindex (Micromedex). Cox-2 Inhibitors. Disponível em: http://www.micromedexsolutions.com Acesso em: março 2020. Olson, K.R. Manual de toxicologia clínica. 6ª edição. Editora Artmed. Porto Alegre, 2014.

Brunton, L.L; Chambner, A.C.; Knollmann, B.C. As bases farmacológicas da Terapêutica de Goodman & Gilman. 12ª edição. Editora Artmed. Porto Alegre, 2012.

Elaborado por: Amabile Weber, Caroline Minéo, Danilo Monteiro, Dara Baldo. Revisado por: Camila Marchioni, Pablo Moritz, Adriana Mello Barotto. Registrado por: Marisete C. Resener Data: Julho/2020.