Opioides
Nome, Sinônimos e Nomes comerciais
MEDICAMENTOS:
- Alfentanil (alfentanila, alfentanil): Alfast®
- Buprenorfina (cloridrato de buprenorfina, buprenorphine): Restiva®, Norpatch®
- Butorfanol (butorphanol): comum no uso veterinário
- Cetobemidona (ketobemidone)
- Codeína (codeine): Codein®, Cod®.
- Codeína + Paracetamol: Agud®, Algicod®, Kopax®, Tylex®, Codylex®, Vicodil®, Paraldrin®, Paco®
- Codeína + Diclofenaco: Codaten®
- Dihidrocodeina (hidrocodona, hydrocodone)
- Dextromoramida (dextromoramide)
- Dextropropoxifeno (propoxifeno, napsilato de dextropropoxifeno, dextropropoxyphene)
- Dezocina (dezocine)
- Diidrocodeína (dihydrocodeine)
- Fenazocina (phenazocine)
- Fentanil (citrato de fentanila, Fentanyl): Anesfent®, Durogesic®, Fentanest®, Fendrop®, Fentora®, Tranil®, Unifental®
- Hidromorfona (hydromorphone): Jurnista®
- Meperidina (petidina, cloridrato de petidina, pethidine): Demerol®, Dolosal®, Dornot®
- Metadona (methadone): Mytedom®
- Morfina (sulfato de morfina, morphine): Dimorf®, Dolo Moff®
- Nalbufina (cloridrato de nalbufina, nalbuphine): Nalfina®, Nubain®
- Nicomorfina (nicomorphine)
- Oxicodona (cloridrato de oxicodona, oxycodone): Oxycontin®, Oxypynal®, Oxynorm®. Oxygesic®
- Pentazocina (pentazocine)
- Piritramida (piritramide)
- Remifentanila (remifentanil): Remifas®, Remistesi®, Ultiva®
- Sufentanila (sufentanil): Fastfen®
- Tapentadol (tapentadol): Palexis®
- Tilidina (tilidine)
- Tramadol (cloridrato de tramadol, tramadol):Anangor®, Keltix®,
Novotram®, Tramadon®, Tramaliv®, Tramal®, Traum®.
- Tramadol + Paracetamol: Atrace®, Daisan®, Gesico Duo®, Novotram Par®, Paratram®, Revange®, Ultracet®.
- Tramadol + Diclofenaco Sódico: Adorlan®
ATENÇÃO: Alguns medicamentos apresentam associação com paracetamol, ácido acetilsalicílico e diclofenaco.
DROGA DE ABUSO:
- Heroína (heroin)
Resumo
Os opiáceos são um grupo de substâncias químicas naturais extraídos da planta Papaver somniferum (papoula). Opioides são os compostos derivados do ópio, podendo ser naturais, semi-sintéticos ou os totalmente sintéticos. Estão disponíveis isoladamente ou em associação com analgésicos simples como o paracetamol e ácido acetilsalicílico. Outra apresentação é na forma de droga de abuso, principalmente a heroína. Apresentam ação analgésica devido a sua ligação com diversos receptores opioides. Atualmente nos EUA, o "fentanil de rua" vendido como droga de abuso, é um dos principais responsáveis pelo aumento de número de mortes e a "crise dos opióides"
A principal complicação da intoxicação por opioides é a depressão respiratória.
Classe/Uso/Apresentação
Classe:
- Medicamentos – Analgésicos opióides; Anestésicos opióides
- Drogas de abuso – Depressores do Sistema Nervoso Central
Uso e Via: Usados principalmente para o tratamento da dor, para indução/manutenção de anestesia geral, e, menos frequentemente, como antitussígenos. Podem ser usados por via endovenosa, oral e transdérmica. São usados também como droga de abuso . A heroína é utilizada como droga de abuso, geralmente na forma de pó, seu uso tem sido relatado por via intravenosa, intranasal e inalatória. Nos EUA o "fentanil" é vendido nas ruas como droga de abuso.
Apresentação: Medicamentos disponíveis na forma de comprimidos, adesivos transdérmicos e solução parenteral.
- Buprenorfina: adesivo transdérmico (5, 10 e 20 mg)
- Codeína: comprimido (30 e 60 mg), comprimido associado a outros fármacos (7,5 e 30 mg)
- Fentanil: solução injetável (78,5 e 50 µg/mL)
- Hidromorfona: comprimido de liberação prolongada (8, 16 e 32 mg)
- Meperidina: comprimido (50 mg)
- Metadona: comprimido (5 e 10 mg)
- Morfina: solução injetável (0,1 e 0,2 mg/ mL) e comprimido (10 e 30 mg)
- Oxicodona: comprimido de liberação prolongada (10, 20 e 40 mg)
- Tramadol: solução injetável (50 mg/mL), cápsula (50 mg), solução oral (100 mg/mL), comprimido de liberação prolongada (50 e 100 mg)
ATENÇÃO: Alguns medicamentos apresentam associação com paracetamol, ácido acetilsalicílico e diclofenaco.
Toxicidade
ATENÇÃO |
Este agente é potencialmente muito tóxico. Todos os pacientes que foram expostos a substâncias opióides como tentativa de suicídio devem ser encaminhadas para avaliação. Todas as crianças devem ser encaminhadas para avaliação médica. Adultos sintomáticos ou que utilizaram adesivos transdérmicos devem ser encaminhados para avaliação médica. Adultos assintomáticos, usuários diários ou não de opióides, devem ser encaminhados para avaliação médica se houver suspeita de utilização de uma dose tóxica. (ver tabela de dose tóxica abaixo) Se o paciente tiver tomado mais de um opioide, o risco de toxicidade aumenta. |
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1. Dose Tóxica: A dose tóxica varia amplamente, dependendo do composto específico, da via, da taxa de administração e da tolerância aos efeitos do fármaco como resultado do uso crônico. Para dados específicos consultar a tabela abaixo.
2. Dose Terapêutica: A dose terapêutica varia dependendo da indicação pretendida. A tabela abaixo apresenta algumas dose usuais, mas as bulas específicas devem ser consultadas. Em casos específicos, podem ser utilizadas doses bem mais elevadas para controle de dores intensas, principalmente secundárias a doenças neoplásicas. Como muitos destes fármacos induzem a tolerância, muitas vezes as doses tem que ser aumentadas para que se consiga um controle satisfatório do quadro álgico.
| Medicamento | Dose usual para adultos (mg) | Dose tóxica estimada (mg/kg) | Meia-vida de eliminação |
|---|---|---|---|
| Alfentanil | individualizada | Avaliação médica em qualquer dose | 64 a 129 minutos |
| Buprenorfina | 2 - 8 mg | 0,01 mg/kg | 20-70 horas |
| Butorfanol | 2 mg | Não estabelecida | 5-6 horas |
| Codeína | 15 - 30 mg | '''2,5 mg/kg | 2-4 horas |
| Fentanil | 0,2 mg | 0,04 mg/kg | 1-5 horas |
| Hidromorfona | 1,5 mg | 0,1 mg/kg | 1-4 horas |
| Meperidina (Petidina) | 100 mg | 6,0 mg/kg | 2-5 horas |
| Metadona | 5 - 10 mg | 0,4 mg/kg | 20-30 horas |
| Morfina | 5 - 10 mg | 0,4 mg/kg | 2-4 horas |
| Nalbufina | 10 mg | '''Não estabelecida ''' | 5 horas |
| Oxicodona | 10 - 20 mg | 0,2 mg/kg | 2-5 horas |
| Remifentanila | individualizada | Avaliação médica em qualquer dose | 3-10 minutos |
| Sufentanila | individualizada | Avaliação médica em qualquer dose | 2,5 horas |
| Tapentadol | 50-100 mg | 2 mg/kg | 4 horas |
| Tramadol | 50 mg | 4 mg/kg | 6-7,5 horas |
| Heroína | -- | 0,2 mg/kg | 60-90 minutos |
Fonte: Manual de Toxicologia Clínica e Toxbase.
3. Mecanismo de Ação: Os opioides exercem seus efeitos através da interação com diferentes receptores opioides endógenos. A ligação aos quatro diferentes receptores opioides geram efeitos distintos. A ligação ao receptor µ gera analgesia supra espinhal e periférica, sedação e euforia. A ligação ao receptor κ promove analgesia espinhal, sedação, sono, miose e dependência física. Já quando os receptores σ são ativados ocorre disforia, desilusão, alucinação, estimulação respiratória. E os receptores δ ativados provocam alteração do comportamento afetivo. Usuários crônicos de opioides desenvolvem tolerância aos efeitos analgésicos e eufóricos, mas não aos efeitos de depressão respiratória.
4. Farmacocinética: Em geral, os opioides são bem absorvidos pelo trato gastrointestinal. O pico plasmático ocorre em 2 a 3 horas, porém a absorção poderá ser retardada pelos efeitos farmacológicos dos opioides sobre a motilidade gastrointestinal. A maioria desses fármacos possui amplos volumes de distribuição (3 a 5 L/kg). A taxa de eliminação é altamente variável, desde 1 a 2 horas no caso dos derivados de fentanil, até 15 a 30 horas para a metadona. Alguns pacientes têm sido considerados rápidos metabolizadores de codeína (gerando morfina por meio da enzima hepática CYP2D6), o que poderá aumentar o risco de intoxicação aguda. Preparações de morfina de liberação lenta ou oxicodona poderão apresentar função retardada e efeitos prolongados.
5. Gravidez a Amamentação: Os opióides atravessam a placenta. Não há dados humanos suficientes sobre o uso de analgésicos opioides em mulheres grávidas para determinar o risco de defeitos congênitos importantes ou aborto. O uso prolongado de opioide na gestação está associado com dependência do recém-nascido e síndrome de abstinência neonatal. Sintomas da síndrome de abstinência de opioides neonatal incluem irritabilidade, hiperatividade e sono anormal, choro agudo, tremor, vômito, diarreia e falha no ganho de peso. Essa condição pode tornar-se potencialmente fatal se não houver reconhecimento e tratamento precoces. Podem ocorrer sintomas de abstinência em lactentes quando a administração materna de um opioide é descontinuado ou quando a amamentação é descontinuada.
Manifestações Clínicas
Os efeitos adversos mais comuns com a dose terapêutica de opioides incluem tontura, sonolência, náusea, vômito e sudorese.
Quadros de intoxicação por opioides apresentam, normalmente, a tríade de sintomas característicos: depressão neurológica, depressão respiratória e miose puntiforme.
Toxicidade Leve a Moderada: euforia, sonolência, constipação, náusea, vômito e miose. Bradicardia leve ou hipotensão podem estar presentes.
Toxicidade Grave: Depressão respiratória levando a apneia, hipóxia, coma, bradicardia, ou lesão pulmonar aguda.
Raramente, convulsões podem se desenvolver a partir de hipóxia.
Necrose tubular aguda secundária à rabdomiólise e mioglobinúria pode se desenvolver em pacientes com coma prolongado ou convulsões.
Pode ocorrer hipercalcemia e hiperpotassemia.
A morte pode resultar de qualquer uma dessas complicações.
As pupilas podem estar midriáticas em ingestas mistas ou se hipóxia severa.
Pode ocorrer diminuição do peristaltismo e lentificação do esvaziamento gástrico, por isso, a absorção dos opioides pode ser alterada.
Tratamento
Casos leves a moderados: É recomentado manter o paciente em observação, em hidratação endovenosa e realizar medidas de suporte.
Casos graves: Em caso de depressão respiratória, pode ser necessário administrar o oxigênio e utilizar o antídoto (Naloxona).
O uso do antídoto deve ser avaliado quando há depressão respiratória ou do SNC (glasgow menor ou igual a 8).
A Naloxona é um antagonista opioide puro que reverte o coma e a depressão respiratória.
'''1. Medidas de descontaminação: '''A lavagem gástrica não é recomendada. O carvão ativado pode ser considerado caso o paciente tenha ingerido uma quantidade tóxica e chegue ao atendimento com pouco tempo da ingestão (< 1 hora) sem apresentar sinais de toxicidade. Quando o paciente já apresentar sinais de intoxicação moderada a severa, não administrar devido ao risco de aspiração.
Dose do carvão ativado: 1 g/kg de peso (máximo 50g). Deve-se diluir 1g de CA em 8ml de líquido (Ex: 50g de CA diluídos em 400 mL de líquido)- pode ser utilizado por via oral ou via sonda nasogástrica
Deve ser removido qualquer adesivo transdérmico que possa conter opioides.
*'2. Antídoto: ** *NALOXONE', um antagonista opioide, é o antídoto específico. Se o paciente apresentar depressão respiratória ou proteção de vias aéreas inadequada, administrar Naloxona.
Naloxona pode ser administrada via endovenosa, intramuscular, subcutânea, intranasal e endotraqueal.
- Dose usual: 0,4 a 2,0 mg EV bolus. É recomendado iniciar com dose baixa e, conforme necessário, aumentar a dose de forma incremental a cada 2 a 3 minutos, até um máximo de 20 mg total. Em casos de intoxicação por opioides de alta potência, como o fentanil, podem ser necessárias doses mais altas. Os efeitos duram em média 1-2h, enquanto os opioides podem ter meia-vida maior, então pacientes devem ser observados por 3 a 4 horas após última dose do naloxona, atentando para a recorrência de sintomas de toxicidade. As dosagens vão variar de acordo com a indicação.
2.1 Dose em depressão respiratória grave induzida por opioides:
Adultos e crianças > 12 anos:
- Administre uma dose inicial de 400 µg (0,4 mg).
- Se não houver resposta após 60 segundos, administre mais 800 µg (0,8 mg).
- Se não ainda não houver resposta após 60 segundos, administre mais 800 µg (0,8 mg).
- Se não houver resposta após dose total de 2 mg, administre mais 2 mg. Doses maiores (4 mg) podem ser necessárias em pacientes com intoxicações graves.
- Almeje a reversão da depressão respiratória, e não a reversão completa do rebaixamento do nível de consciência.
Crianças < 12 anos:
- Administre uma dose inicial de 100 µg /kg (0,1 mg/kg, dose máxima 2 mg)
- Se não houver resposta, repita em intervalos de 60 segundos até dose total máxima de 2 mg.
- Se não houver resposta considere outros diagnósticos.
A ausência de resposta à Naloxona sugere outra droga depressora do SNC ou dano neurológico.
Intubação precoce deve ser considerada em casos graves que não respondem ao naloxona.
Após resposta adequada à Naloxona, monitore gases arteriais, SpO2 e frequência respiratória.
Observe o paciente para recorrência de depressão respiratória.
A duração do efeito da Naloxona é inferior à de todos os opioides analgésicos. PODEM SER NECESSÁRIAS DOSES ADICIONAIS DE NALOXONA.
Pode ser necessária infusão contínua de Naloxona após a ressuscitação inicial. Inicie a infusão horária com aproximadamente 60% da dose total que foi necessária para a reversão adequada da depressão respiratória, e titule a infusão para o efeito desejado.
2.2 Dose em usuários crônicos com risco de abstinência aguda, ou quando há necessidade de efeito terapêutico para tratamento da dor ou reversão de depressão respiratória pós-operatória:
Adultos e crianças > 12 anos:
- Administre uma dose inicial de 100 a 200 µg (0,1 a 0,2 mg).
- Se não houver resposta após 60 segundos, administre mais 100 microgramas (0,1 mg).
- Se não ainda não houver resposta após 60 segundos, administre mais 100 µg (0,1 mg).
- Continue titulando a dose (até um máximo de 2 mg) até resposta adequada.
- Se não houver resposta após dose total de 2 mg, administre mais 2 mg. Doses maiores podem ser necessárias em pacientes com intoxicações graves.
- Almeje a reversão da depressão respiratória, e não a reversão completa do rebaixamento do nível de consciência.
Crianças < 12 anos:
- Administre uma dose inicial de 1–10 µg /kg (0,001–0,010 mg/kg)
- Se não houver resposta, repita em intervalos de 60 segundos até 5 vezes ou dose total máxima de 2 mg.
- Se não houver resposta considere outros diagnósticos.
A ausência de resposta à Naloxona sugere outra droga depressora do SNC ou dano neurológico.
'''3. Convulsões: ''' Podem ocorrer por hipóxia ou efeito de determinados agentes. Deve ser tratada com benzodiazepínicos. Se persistir, pode ser necessário barbitúrico ou propofol.
'''4. Hipotensão: ''' Normalmente revertida com naloxona. Utilizar fluidos intravenoso (Soro Fisiológico a 0,9% - 2 litros em adulto ou 40 mL/kg em crianças) inicialmente, se tolerável pelo paciente. Em casos graves, considerar o uso de vasopressores.
'''5. Rabdomiólise: ''' Se houver rabdomiólise pode ocorrer insuficiência renal, por isso administre a reposição intravenosa de volume o mais rápido possível e continue para manter um débito urinário adequado. A alcalinização urinária NÃO é rotineiramente recomendada. No entanto se CPK acima de 5000, pode ser indicado o uso de bicarbonato de sódio para manter pH urinário alcalino, diminuindo a precipitação de mioglobina. Avaliar o uso de diuréticos como manitol ou furosemida, para manter débito urinári (certificar-se que paciente encontra-se bem hidratado)
'''6. Eliminação extracorpórea: ''' Hemodiálise não é recomendada nesses casos, por conta da ampla distribuição dos opioides. Só será indicada se quadro de insuficiência renal com critérios dialíticos.
Observação: Quando uso de opióide como droga de abuso verificar se há infecção nos locais da injeção e verificar a necessidade de teste para HIV e hepatite.
ALTA HOSPITALAR |
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Exames/Monitorização
Deve-se monitorar sinais vitais, oximetria de pulso e, se possível, monitorização cardíaca. Monitorar depressão do SNC e respiratória.
Exames laboratoriais em geral não são necessários. Nos pacientes sintomáticos considerar a análise de ureia, creatinina, glicemia, eletrólitos e CPK. Se depressão respiratória e/ou rebaixamento de nível de consciência, solicitar gasometria arterial
Triagem toxicológica na urina pode confirmar a exposição, mas raramente auxilia no tratamento e pode não detectar opioides sintéticos (ex. Fentanil e Metadona).
Dosagens sanguíneas específicas não estão disponíveis, no entanto, pode ser solicitada dosagem do nível sérico de paracetamol ou salicilato, quando for relatado o uso abusivo de produto combinado.
Considerar RX tórax se hipóxia persistente.
Análise Toxicológica: No laboratório do Hospital Universitário é realizada Triagem de Drogas de Abuso/Medicamentos onde pode ser detectada a presença de morfina e alguns outros opióides na urina. Este teste é qualitativo tendo utilidade apenas se houver dúvida quanto ao agente, pois mesmo em uso terapêutico pode ser detectado. O método utilizado é imunoensaio. Se houver necessidade de análise orientar o envio de 10 mL de urina (ver demais orientações de envio de amostras). Para os casos em que houve a exposição na forma combinada pode ser realizada a determinação sérica de paracetamol ou salicilatos, para tanto orientar o envio de 3mL de soro para cada análise (ver demais orientações de envio de amostras).
Referências
KRAYCHETE, Durval Campos; SIQUEIRA, José Tadeu Tesseroli de; GARCIA, João Batista Santos. Recomendações para uso de opioides no Brasil: parte I. Rev. dor, São Paulo, v. 14, n. 4, p. 295-300, Dec. 2013.
National Institute on Drug Abuse. Opioid overdose crisis. 2018. http://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/opioids/opioid-overdose-crisis.
STOPKA, Thomas J. et al. Opioid overdose deaths and potentially inappropriate opioid prescribing practices (PIP): A spatial epidemiological study. International Journal of Drug Policy, v. 68, p. 37–45, jun. 2019. DOI: 10.1016/j.drugpo.2019.03.024. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.drugpo.2019.03.024.
ORSINI, Jose et al. Clinical and epidemiological characteristics of patients with acute drug intoxication admitted to ICU. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives, v. 7, n. 4, p. 202–207, 19 set. 2017. DOI 10.1080/20009666.2017.1356189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1080/20009666.2017.1356189.
STRICKLER, Jeff et al. Portrait of an epidemic. Nursing, v. 48, n. 9, p. 40–43, set. 2018. DOI 10.1097/01.nurse.0000541389.52104.65. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1097/01.NURSE.0000541389.52104.65.
Toxbase (NPIS). Opioids. Disponível em: http://www.toxbase.org/. Acesso em: março 2020.
Poisindex (Micromedex). Opioids/ opioid antagonist. Disponível em: http://www.micromedexsolutions.com Acesso em: março 2020.
Elaborado por: Bruna Souza Marques, Dinah Destri Duarte Zacchi, Douglas Rambo Lauxen, Gabriela Alcoforado de Abreu. Revisado por: Camila Marchioni, Pablo Moritz e Adriana Mello Barotto Registrado por: Marisete Canello Resener Data: Agosto/2021 |
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