Ecstasy (MDMA)

Nome e Sinônimos

Ecstasy, 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA), êxtase, "bala", "pastilha", "ECS", “E”, “XTC”, “Adam"

Ecstasy na forma de comprimido de diferentes cores e "desenhos"

Ecstasy na forma de comprimido de diferentes cores, formas e "desenhos"

Resumo

A 3,4 metilenodioximetanfematina (MDMA) é uma anfetamina alucinógena que causa estado de euforia e alucinações. Tem sido bem documentado que o abuso da substância, inclusive nas doses recreacionais habituais (em torno de 120mg) pode causar quadros de hipertermia, desidratação, convulsões, hiponatremia severa devido à alta ingestão de líquidos e síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH, intoxicação hídrica e encefalopatia hiponatrêmica), coma e morte.

Classe/Uso/Apresentação

Classe: Droga de abuso - Anfetaminas alucinógenas

Uso: No Brasil foi introduzida em meados de 1994 e vem sendo utilizado como uma droga recreacional popular principalmente entre os jovens de classe média-alta em festas, especialmente as chamadas raves. Além de produzir estado de euforia (análogo de anfetamina), também provoca alucinações.

Apresentação: Pode ser encontrado na forma de comprimido, cápsula e pó em doses de 50 a 110 mg de MDMA.

Drogas vendidas como “ecstasy” variam muito em tamanho, cor e forma, podem ter “marcas” desenhadas no tablete, o que não garante pureza nem concentração da MDMA.

O MDMA é sintetizado a partir da metanfetamina, mas nem todo ecstasy é MDMA. O nome ecstasy tem sido associado a outras drogas como gamahidroxibutirato (GHB), “ecstasy líquido” ou “ecstasy herbal” (preparação contendo essencialmente efedrina), que tem efeitos farmacológicos e o manejo terapêutico é diferente.

Devido ao fato de a MDMA ser de produção ilegal, não há controle de qualidade da produção da droga. Há inúmeros trabalhos mostrando que é comum que o comprimido de ecstasy venha com concentrações de MDMA mais baixas que as divulgadas e geralmente é uma mistura (“contaminada”) de MDMA e MDA. Há também vários outros adulterantes (inclusive algumas amostras não há absolutamente nenhum traço de MDMA), sendo os mais comuns outros estimulantes: MDEA (metilenodioxietanfetamina), Metanfetamina, Anfetamina, Paracetamol, Cafeína, Ketamina, entre outros.

Via: Normalmente o uso é por via oral em forma de comprimidos, cápsulas ou pó.

Toxicidade

'''Atenção: O termo "Ecstasy " é utilizado, muitas vezes, como nome popular para outras drogas que não apresentam em sua composição apenas o MDMA. A dose tóxica é altamente variável, dependendo do tipo de substância e das circunstâncias. A toxicidade pelo MDMA ocorre inclusive nas doses recreacionais habituais. Alucinações ocorrem em doses que variam de 50-150 para MDMA, 1-5mg para DOB e 40-150mg MDA. Uma ingestão única acima de 200mg MDMA é considerada uma overdose. Há óbitos relatados após a ingestão de uma única cápsula de MDMA e tem sido associadas ao desenvolvimento de hipertermia pela intoxicação com MDMA. Também há relatos de óbitos após apenas uma tomada, devido ao desenvolvimento de hiponatremia severa e edema cerebral, principalmente em mulheres jovens, que fazem grande ingestão hídrica. Suspeitar de intoxicação por drogas de abuso mesmo que o MDMA não seja detectado na triagem de drogas, pois algumas drogas não são detectadas nos testes comuns de triagem de drogas de abuso. Esclarecer história da exposição, contexto e sintomas apresentados.

Mecanismo de Ação: Como as anfetaminas em geral, ocorre um aumento da atividade geral do SNC e do SN simpático, o mecanismo real ainda é incerto mas nesse contexto há vários mecanismos propostos pela similaridade das anfetaminas com as catecolaminas endógenas (adrenalina, noradrenalina e dopamina):

• Estimulação direta de receptores adrenérgicos (falso transmissor);
• Estimulação indireta (promovendo a liberação de neurotransmissores endógenos)
• Inibição da enzima monoamino-oxidase, responsável pela degradação das catecolaminas.
• Inibição da recaptação de catecolaminas.
• Biotransformação destes compostos em indolaminas, relacionadas com a serotonina (5-hidroxitriptamina).

Farmacocinética:

• Efeitos psicoestimulantes do MDMA são observados 20 a 60 minutos após a ingestão de doses moderadas (75 a 100mg), persistindo por 2 a 4 horas.
• Pico de concentração plasmática: 2 horas após administração oral, e níveis residuais (0,005mg/L) são encontrados 24horas após a última dose.
• A área sobre a curva do MDMA sugere uma farmacocinética não linear, ou seja, o consumo de doses elevadas da substância pode produzir aumento desproporcional nos níveis plasmáticos.
• O MDMA é amplamente distribuído, atravessa as membranas biológicas e a barreira hematoencefálica.
• O tempo de meia-vida plasmática é de 7,6 horas e, em casos de intoxicação, são necessárias 6 a 8 meias-vidas para a completa eliminação da droga.
• Metabolismo hepático (citocromo P-450). Pode ser metabolizada em MDA (metabólito ativo) e em compostos possivelmente neurotóxicos (MDA, DHMA...). Há outros que são altamente hepatotóxicos como a alfa-metildopamina (alfa-MeDA).
• A eliminação depende parcialmente do metabolismo hepático. Cerca de 65% é eliminada sem metabolização, por excreção renal.

Manifestações Clínicas

Há quatro tipos básicos de toxicidade física causada pelo ecstasy: hipertermia, cardiotoxicidade, neurotoxicidade, e hepatotoxicidade.

• HIPERTERMIA: A hipertermia é provavelmente o pior efeito indesejável do ecstasy, apesar de ser parte da toxicidade cerebral, é relatada à parte para maior destaque de sua importância. O superaquecimento do corpo é agravado pela situação em que a droga é usada, em danceterias, com música ininterrupta, má ventilação e especialmente atividade física prolongada. Esses fatores podem levar a rabdomiólise, mioglobinúria, sobrecarregando os rins e levando a insuficiência renal.

• CARDIOTOXICIDADE: A cardiotoxicidade é caracterizada por aumento da pressão arterial e aceleração do ritmo cardíaco. Esses efeitos podem levar a sangramentos por ruptura dos vasos sanguíneos. Essas alterações têm sido registradas pelo quadro clínico e pela análise necropsial, encontrando-se petéquias no cérebro, hemorragias intracranianas, hemorragias retinianas, tromboses, sérias alterações elétricas no coração.

• NEUROTOXICIDADE: Sobre a toxicidade cerebral, ainda não há estudos suficientes em humanos. A hipertermia pode lesar vários tecidos dependendo de sua sensibilidade, sendo o tecido cerebral um dos mais sensíveis, pode haver lesões devido a essa condição. A hiponatremia secundária a SIADH e intoxicação hídrica pode também pode causar uma quadro de encefalopatia, que junto com uma “febre” de origem central (hipertermia) é frequentemente confundida com uma encefalite de origem infecciosa. Em animais é relatado neurotoxicidade em terminais serotoninérgicos.

Os sinais e sintomas de HIPONATREMIA geralmente ocorrem quando há uma diminuição rápida dos níveis de sódio ou quando o sódio sérico é menor que 120 mEq/l. Os sintomas principais decorrem do edema cerebral e incluem '''confusão mental, letargia, convulsões e coma, além de náuseas, vômitos, cãibras e astenia.

'''

• HEPATOTOXICIDADE: A hepatotoxicidade provocada pelo ecstasy pode se manifestar clinicamente em usuário crônico como uma leve hepatite viral na qual o paciente fica ictérico, com hepatomegalia de consistência e amolecida, com uma tendência a sangramentos. A toxicidade aguda, no entanto, pode ser bem mais grave evoluindo para uma hepatite fulminante que pode resultar em fatalidade.

• A SÍNDROME SEROTONINÉRGICA pode ocorrer. É mais provável de ocorrer se o paciente tiver sido exposto a duas ou mais drogas que aumentam o efeito da serotonina em sinapses serotoninérgicas (aumentando a liberação, reduzindo a recaptação ou metabolismo, ou estimulando receptores de serotonina), como por exemplo, antidepressivos tricíclicos, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, o lítio, entre outros estimulantes.

INTOXICAÇÃO AGUDA:

Intoxicação leve a moderada

Sintomas mais comuns: agitação, hipertensão, taquicardia, taquipnéia, midríase, nistagmo, náuseas, vômitos e anorexia. São descritos também trismo e bruxismo; diaforese, fadiga e dificuldade de concentração Ocasionalmente há disforia (depressão, ansiedade), confusão mental ou delirium.

Intoxicação grave

Pode se apresentar mesmo com as doses comumente utilizadas (geralmente de 1-2 mg/Kg 125-180 mg de MDMA). Seguem um padrão caracterizado por hipertermia, coagulação intravascular disseminada (CIVD), rabdomiólise, acidose, hipercalemia, arritmias, convulsões, coma e insuficiência renal. Morbidade e mortalidade estão associadas a: desidratação, hipertermia, crises hipertensivas, arritmias cardíacas e hiponatremia severa secundária a Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH) e intoxicação hídrica.

INTOXICAÇÃO CRÔNICA: Déficit cognitivo leve a moderado, déficit de memória; surtos paranóicos e/ou psicóticos; hepatoxicidade em pacientes com toxicidade aguda e hepatite em usuários crônicos; síndrome temporomandibular idiopática (trismo e bruxismo em toxicidade aguda).

Sintomas Parkinson-like (instabilidade postural e principalmente “abonormal gait”) foram relatados num usuário crônico de MDMA, tratamento para parkinson foi instituído sem sucesso (levodopa e pramipexole) sendo especulado a associação do quadro com a neurotoxicidade do MDMA.

Há ocorrência de tolerância pelo uso continuado, o que aumenta efeitos negativos e diminui efeitos prazerosos. Por esse motivo os usuários geralmente não fazem uso continuado, fazendo intervalos no uso visando recuperar os efeitos positivos anteriores. Mas há casos relatados de dependência, inclusive havendo síndrome de abstinência.

Tratamento

1. Suporte respiratório e monitoração cardíaca, sinais vitais (especialmente temperatura) e glicemia.

Monitorar hipotensão, arritmias, depressão respiratória e avaliar necessidade de intubação. Avaliar hipoglicemia, hipóxia e distúrbios hidroeletrolíticos.

Em casos graves pode ser necessário monitorar pressão venosa central ou pressão arterial pulmonar.

2. Descontaminação: Carvão ativado pode ser utilizado se ingestão recente, em grandes quantidades ou em associação com outras substâncias e dentro de 1 hora da exposição.

3. Agitação e/ou Alucinações: Diazepam VO ou EV:

Adulto: 10 mg VO ou 5 mg IV, pode ser repetida se não houver resposta satisfatória.

Crianças: 0,1 mg/kg IV ou 0,3 mg/kg VO. Não é recomendado o uso de Fenotiazinas.

4.Convulsão: Benzodiazepínicos (BZDs) EV. Fenobarbital no caso de convulsões refratárias ao uso de BZDs.

DIAZEPAM: Adulto: 5 to 10 mg, repetindo a cada 10 to 15 min se necessário; Crianças: 0,2 to 0,5 mg/kg, repetido a cada 5 min se necessário.

LORAZEPAM: Adulto: 2 a 4 mg; Crianças: 0,05 to 0,1 mg/kg.

FENOBARBITAL : Se convulsões persistirem após uso de 30 mg de diazepam ou 10 mg em crianças > 5 anos.

5.Hipertermia: Uso de Benzodiazepínicos, minimizar esforço, aumentar perda de calor (retirar roupas, banho de esponja e ventiladores), banhos de imersão.

Controlar agitação com BZDs, despir o paciente e colocá-lo numa sala arejada ou com ar-condicionado. Minimizar atividade física, banho com esponjas de água fria e ventiladores aumentam a perda de calor ao facilitar a evaporação. Cobertor hipotérmico pode ser utilizado.

Outros métodos incluem intubação e ventilação com ar frio, lavagem gástrica com soro fisiológico gelado. Ficar atento, pois pode-se usar largas doses de BZDs para poder controlar hiperatividade neuromuscular. A imersão do paciente em banheira com água gelada deve ser reservada para pacientes que não responderem às medidas acima, pois dificultam o monitoramento e procedimentos de ressuscitação do paciente.

Dantrolene pode ser utilizado nos pacientes que não respondem aos BZDs e a medidas agressivas de resfriamento corporal. Dose total relatada 1-10 mg/kg.

6.Hipertensão: Benzodiazepínicos (sedação baixa pressão). Se hipertensão severa: nitroprussiato é a droga de escolha (segunda linha: bloqueadores de canais de cálcio).

Geralmente já responde à sedação com benzodiazepínicos.

Se hipertensão severa, não responsiva a sedação nitroprussiato é a droga de escolha. Dose: iniciar com 10 mcg/kg/min EV.

É contra-indicado uso de betabloqueadores por produzir hipertensão paradoxal ao produzir vasoespasmo, pois não há antagonismo dos receptores alfa-adrenérgicos.

7.Hipotensão: Fluidos EV. Se persistir ou hipotensão severa: utilizar dopamina ou noradrenalina.

Dopamina: 5 to 20 mcg/kg/min

Noradrenalina: Adulto começar infusão 0,5 a 1 mcg/min; Crianças: começar infusão a 0,1 mcg/kg/min)

8.Hiponatremia: Restrição de água livre (água, soro glicosado), correção lenta e gradual com solução hipertônica de NaCl a 3%, diurético de alça (furosemida) e suporte clínico avançado.

Restrição de fluidos é contraindicado no caso de instabilidade hemodinâmica onde a reposição de fluidos é necessária.

Paciente pode não responder a SF a 0,9% e inclusive esta conduta pode piorar o quadro de hiponatremia se esta for em decorrência de SIADH.

Se hiponatremia severa, associada a um quadro clínico crítico (sinais de edema cerebral, convulsões e coma) a correção lenta com solução hipertônica de NaCl a 3% é necessária.

A correção deve ser realizada com infusão de NaCl a 3% a velocidade de 1 a 2 mEq/Kg/hora.

A reposição não deve ultrapassar 12 mEq/l nas primeiras 24 horas (risco de síndrome de desmielinização osmótica, condição bem conhecida em hiponatremia crônica onde há o desenvolvimento de mielinose pontina, podendo levar a seqüelas neurológicas irreversíveis).

Considerar monitoramento de pressão venosa para acompanhar com precisão o volume de fluido extracelular.

9.Rabdomiólise: Controlar a agitação e hipertermia. Reposição de líquidos (a hidratação vigorosa é de extrema importância). Diuréticos (caso não tiver boa diurese apenas com a infusão de líquidos). A alcalinização é controversa.

10.Arritmias supra-ventriculares: Tratamento só em caso de instabilidade hemodinâmica. Sedação com BZDs ajuda a controlar a taquicardia nos pacientes agitados. Se taquicardia severa com instabilidade hemodinâmica considerar uso de betabloqueador cardioseletivo como esmolol. No caso ficar atento para desenvolvimento de hipertensão paradoxal pelos efeitos nos receptores alfa-adrenérgicos não antagonizados.

11.Arritmias ventriculares: Lidocaína, amiodarona ou esmolol podem ser utilizados.

12. Diurese forçada, hemodiálise e hemoperfusão NÃO são usados devido ao extenso volume de distribuição.

Exames/Monitorização

'''Hemograma, plaquetas, funções renal, função hepática, eletrólitos (principalmente o sódio), parcial de urina, coagulação (TAP, TTPa), CPK / CK-MB e glicemia, gasometria arterial, eletrocardiograma (ECG).

Em casos de hiponatremia severa pode-se solicitar Tomografia computadorizada de crânio para avaliar edema cerebral e sinais de hipertensão intracraniana.

Análise Toxicológica: No laboratório do Hospital Universitário é realizada Triagem de Drogas de Abuso/Medicamentos onde pode ser detectada a presença de MDMA na urina. O método utilizado é o teste imunocromatográfico rápido, permitindo a detecção qualitativa em concentrações mínimas pré-estabelecidas.

a) Material: Urina

b) Coleta e preparo da amostra: 5 a 10 mL de urina devem ser coletados em um recipiente limpo e seco, em qualquer momento do dia, sem necessidade de preparação especial do paciente. OBS.: Sugere-se que a coleta seja realizada de maneira assistida.

c) Armazenamento da amostra: As amostras de urina podem ser armazenadas de 2 a 8°C por 2 dias antes da realização do teste. Para armazenamento prolongado as amostras devem permanecer em temperatura de -20ºC por 6 meses.

d) Transporte da amostra: O transporte deve ser feito o mais breve possível, em caixa térmica com gelo reciclável.

Obs. 1: Um resultado positivo indica presença da droga ou de seu metabólito, mas não indica os níveis de intoxicação.

Obs. 2: Um resultado negativo não assegura que a amostra está livre da droga. Os resultados negativos podem ser obtidos quando a droga estiver presente abaixo da sensibilidade do teste.

Obs. 3: Suspeitar de intoxicação por drogas de abuso mesmo que o MDMA não seja detectado na triagem de drogas, pois algumas drogas não são detectadas nos testes comuns de triagem de drogas de abuso. Esclarecer história da exposição, contexto e sintomas apresentados.

Relato de Caso do CIATox/SC

Intoxicação hídrica grave e ingestão de Ecstasy

Descrição do Caso: Uma paciente de 15 anos foi admitida na emergência com quadro clínico de diminuição do nível de consciência, midríase, vômitos e um episódio de convulsão. Segundo relato de acompanhante, a paciente foi a uma discoteca na noite anterior. O uso de outras drogas além do álcool foi negado pela acompanhante e posteriormente pela paciente. Foi constatada hiponatremia (sódio sérico = 116 mEq/L) e edema cerebral com sinais de hipertensão intracraniana confirmado por tomografia computadorizada de crânio. A acompanhante foi novamente questionada revelando que a paciente havia ingerido naquele dia pelo menos 20 garrafas de água (cerca de 10 litros). A paciente foi transferida para a UTI em estado semi-comatoso, sendo tratada com restrição hídrica, cloreto de sódio a 3% e furosemida. A triagem para drogas de abuso realizada pelo laboratório de toxicologia revelou metanfetamina urinária, um derivado do metabolismo do MDMA. Ao longo de três dias de internação na UTI, a paciente apresentou melhora progressiva do quadro, tendo alta com sódio plasmático de 135 mEq/L e tomografia computadorizada de crânio normal. Discussão: Este relato de caso sugere a ingestão de êxtase, levando a uma complicação grave, o que ilustra a importância de um laboratório de toxicologia na rápida elucidação diagnóstica. Para combater o risco amplamente divulgado de hipertermia e desidratação, os usuários de êxtase costumam ingerir grandes quantidades de água. A regulação da homeostase hidro-eletrolítica permite ao organismo eliminar normalmente o excesso de água ingerido, porém a ingestão de MDMA pode promover a secreção exagerada do hormônio anti-diurético (ADH) por mecanismos não totalmente elucidados. Assim, o MDMA pode impedir a eliminação de água, promovendo intoxicação hídrica, edema cerebral e risco de morte.

Bibliografia

Ferigolo, M.; Medeiros, F.B.; Barros, H.M.T. Rev Saúde Pública, 32(5):487-95, 1998.

Frare, G.L. Trabalho de Conclusão do Curso de Medicina, UFSC, 2006.

Xavier, C.A.C. et al. Êxtase (MDMA): efeitos farmacológicos e tóxicos, mecanismo de ação e abordagem clínica / Rev. Psiq. Clín 35 (3); 96-103, 2008

MICROMEDEX Healthcare Series – POISINDEX - Hallucinogenic Amphetamines. Dísponível em: www-micromedexsolutions-com

TOXBASE. MDMA [3,4-Methylenedioxymethamphetamine]. Disponível em: https://www.toxbase.org/poisons-index-a-z/m-products/mdma2/

Revisado por: Equipe do CIATox/SC. Última atualização: Março 2018.