Antidepressivos tricíclicos

Nome e Sinônimos

• Amitriptilina(Amitriptyline)

• Nortriptilina (Nortriptyline)

• Imipramina (Imipramine)

• Clomipramina (Clomipramine)

• Doxepina (Doxepin)

• Dotiepina ou Dosulepina (Dosulepin or Dothiepin)

• Lofepramina (Lofepramin)

• Trimipramina (Trimipramine)

• Desipramina (Desipramine)

Resumo

A intoxicação por antidepressivos tricíclicos é comum e potencialmente grave, responsável por uma das principais causas de óbito por intoxicação medicamentosa.A dose tóxica é variável para cada tipo de antidepressivo tricíclico (ver tabela de toxicidade abaixo), mas para a maioria a ingestão de uma dose acima de 10 mg/Kg representa uma intoxicação de moderada a grave. O quadro clínico é caracterizado principalmente por manifestações anticolinérgicas e cardiotoxicidade. O óbito geralmente ocorre por arritmias cardíacas. Não há antídoto específico. O tratamento é sintomático e suportivo (ver medidas específicas em Tratamento). Os efeitos cardiovasculares e do SNC em overdose podem ser potencializados pela ingestão simultânea de álcool, agentes cardiovasculares e outros medicamentos psicotrópicos.

Classe/Uso/Apresentação

Classe: Medicamentos - Antidepressivos Tricíclicos.

Uso: Usado primariamente para o tratamento da Depressão. Outros usos (não aprovados pelo FDA) incluem o tratamento da dor neuropática, neuralgia pós-herpética, enurese noturna em crianças, profilaxia da enxaqueca, anorexia e bulimia nervosa, fibromialgia,soluços, riso ou choro patológico, síndrome do cólon irritável, entre outras possíveis indicações.

Apresentação: No Brasil são utilizados por via oral. No exterior também existe para uso intramuscular.

• Amitriptilina:Caixas com 20, 25 e 30 comprimidos de 10 mg, 25 mg e 75 mg.

• Nortriptilina:Caixas com 20 ou 30 comprimidos de 10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg. Frasco com solução oral 100 ml - 2 mg/ml.

• Imipramina:Caixas com 20 comprimidos de 10 e 25 mg.

• Clomipramina:Caixas com 20 comprimidos de 10 mg, 25 mg e 75 mg.

Toxicidade

ATENÇÃO

Todos os pacientes que ingeriram antidepressivos tricíclicos em tentativa de suicídio devem ser encaminhados para avaliação médica e avaliação psicológica/psiquiátrica.   Todas as crianças que tenham ingerido qualquer quantidade de um antidepressivo tricíclico devem ser encaminhadas para avaliação médica.   Adultos que ingeriram uma dose tóxica (ver tabela), ou aqueles que estiverem sintomáticos, devem ser encaminhados para avaliação médica.

1. Dose Tóxica: Ingestão de 10 a 20 mg/kg da maioria dos antidepressivos constituem uma exposição moderada a severa, sendo que coma e sintomas cardiovasculares são esperados. Sendo assim, quando a dose ingerida for superior a 10 mg/kg o paciente deve permanecer no hospital por pelo menos 72 horas pelo potencial de cardiotoxicidade. No entanto, mesmo em doses menores pode ser considerado potencialmente tóxico (ver tabela abaixo). Quando a dose ingerida for superior a tóxica, no entanto menor que 10 mg/kg o paciente deve ficar em observação por 12 a 24 horas (com monitoramento cardíaco).

Medicamento	Dose Tóxica
Amitriptilina	3mg/kg
Clomipramina	4mg/kg
Desipramina	3mg/kg
Dosulepina (Dotiepina)	3mg/kg
Doxepina	4mg/kg
Imipramina	4mg/kg
Lofepramina	15mg/kg
Nortriptilina	3mg/kg
Trimipramina	5mg/kg

Fonte: Toxbase

2. Dose Terapêutica:

Dose para adultos:

- Amitriptilina: 75 to 300 mg/dia em doses divididas;

-Desipramina: 100 to 300 mg/dia;

-Doxepina: 75 to 300 mg/dia;

-Imipramina: 100 to 300 mg/dia em doses divididas;

-Nortriptilina: 75 to 150 mg/dia em doses divididas.

Dose Pediátrica:

- Amitriptilina 0.1 to 2 mg/kg/dose, 10 to 20 mg/dose em adolescentes;

-Desipramina 1 to 5 mg/kg/dia, 25 to 150 mg/dia em adolescentes;

-Imipramina 1 to 4mg/kg/dia, 30 to 100 mg/dia em adolescentes;

-Nortriptilina 1 to 3 mg/kg/dia, 30 to 50 mg/dia em adolescentes.

3. Mecanismo de Ação: Aumento da concentração de norepinefrina ou de serotonina na sinapse, no SNC, por bloqueio da recaptação pela membrana neuronal préssináptica. A amitriptilina parece ser mais potente no bloqueio da serotonina. Recentes investigações com antidepressivos mostram uma dessensibilização dos receptores da serotonina e dos alfa-adrenérgicos ou beta-adrenérgicos. A ação antidepressiva se relaciona melhor com as mudanças nas características dos receptores, que com o bloqueio da recaptação dos neurotransmissores; isto explica o atraso de 2 - 4 semanas na resposta terapêutica após administração crônica. Também aparecem importantes efeitos antimuscarínicos periféricos e centrais devido a união aos receptores muscarínicos; efeitos sedativos pela afinidade aos receptores H1 da histamina e possíveis efeitos depressores miocárdicos semelhantes aos produzidos pela quinidina.

4. Farmacocinética: A absorção é normalmente rápida, com efeitos a partir de 1 hora de exposição. O pico plasmático ocorre em 1 a 2 horas, e o pico de efeitos clínicos ocorre entre 6 e 12 horas. A ligação a proteínas plasmáticas é elevada, tipicamente superior a 90%, e o volume de distribuição é grande, entre 7 e 78 L/kg (por isso não existe indicação de hemodiálise ou hemoperfusão). A metabolização é hepática e alguns agentes (amitriptilina, nortriptilina) tem metabólitos ativos. Todos os tricíclicos sofrem circulação entero-hepática. A eliminação é predominantemente renal. Nos casos de intoxicação a absorção pode ser retardada ou prolongada por causa dos efeitos anticolinérgicos ou a formação de bezoares.

Manifestações Clínicas

Efeitos anticolinérgicos e síndrome anticolinérgica são comuns. Taquicardia sinusal, pele quente e seca, boca e língua secas, midríase, retenção urinária e íleo, progredindo para ataxia, estrabismo, nistagmo e sonolência, que pode levar ao coma profundo e depressão respiratória. Aumento do tônus ​​e hiperreflexia podem estar presentes com reflexos extensores plantares. Em coma profundo todos os reflexos (incluindo tronco cerebral reflexos) podem ser abolido. Convulsões ocorrem em pelo menos 5% dos casos e podem anunciar comprometimento hemodinâmico. Exposições a antidepressivos tricíclicos são muito comuns e são a maior causa de morte associada a intoxicação por medicamentos registradas na American Association of Poison Control Center (AAPCC). Na overdose destes medicamentos, ocorre estabilização da membrana, levando a demora da despolarização e retardo na condução cardíaca. Este efeito pode provocar arritmias cardíacas graves. A causa de estabilização de membranas está relacionada a inibição dos canais de sódio. A acidose metabólica ou respiratória pode aumentar a toxicidade destes agentes, pois contribuem para a inibição dos canais rápidos de sódio.

Doses terapêuticas podem inicialmente causar sonolência e dificuldade de concentração. Alucinações, excitação e confusão também são vistos em doses terapêuticas. Efeitos adversos anticolinérgicos(boca seca, visão borrada, retenção urinária) podem ocorrer.

Toxicidade Leve a Moderada: Sonolência, sedação, taquicardia, alucinações e outros efeitos anticolinérgicos podem ser vistos em baixas doses.

Toxicidade Grave: Coma, convulsões, prolongamento do QRS com arritimias ventriculares,insuficiência respiratória e hipotensão. Lentificação da motilidade gastrintestinal pode resultar em retenção do medicamento no TGI com recorrentes efeitos tóxicos.

• Sinais Vitais: Depressão respiratória pode ocorrer rapidamente. Hipertermia e hipotermia tem sido relatados. Hipotensão ocorre após intoxicação severa. Taquicardia é um efeito anticolinérgico e simpaticomimético comum e precoce.

• Face: Midríase, visão turva e boca seca são comuns. Miose pode estar presente em pacientes em coma profundo.Nistagmo pode ocorrer.

• Cardiovascular: Toxicidade cardiovascular é a principal causa de morte em sobredosagem. Taquicardia sinusal é comum. Bloqueio da recaptação de noradrenalina também resulta em taquicardia. Pacientes com intoxicações mais severas podem desenvolver distúrbios de condução (prolongamento do intervalo PR, alargamento do QRS, desvio do eixo para a direita, prolongamento do QTc, bloqueio atrioventricular), arritmias ventriculares (torsades de pointes, taquicardia e fibrilação ventriculares) e hipotensão.
  • Duração do complexo QRS igual ou maior que 0,16 segundos estão associadas com aumento da incidência de arritmias ventriculares. Toxicidade cardíaca severa geralmente se desenvolve nas primeiras 6 horas, embora alterações eletrocardiográficas possam persistir por 48 horas ou mais.
  • Existem relatos de casos de mortalidade tardia após overdose secundária a arritmias fatais.
  • Morte súbita tem ocorrido em crianças em terapia crônica com antidepressivos.

• Respiratório: Depressão respiratória é comum em overdoses importantes e pode se desenvolver rapidamente. Atelectasia, pneumonite por aspiração, pneumonia e Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto podem ocorrer.

• Neurológico: Depressão do SNC, letargia, desorientação e ataxia são comuns. Coma e convulsões podem se desenvolver abruptamente. Duração do QRS igual ou maior que 0,10 segundos está associada com aumento da incidência de convulsões.
  • Deterioração abrupta do estado hemodinâmico pode ocorrer após convulsões. Convulsões descontroladas podem resultar em dano cerebral, hipertermia, acidose metabólica, rabdomiólise e mioglobinúria.
  • Poliradiculopatia aguda (amitriptilina), excitação do SNC (progredindo para síndrome orgânica cerebral aguda), sintomas extrapiramidais, discinesia tardia, delírio e síndrome neuroléptica maligna tem sido relatados.

• Gastrointestinal: Isquemia intestinal, pseudoclusão, espasmo esofageno e farmacobezoares são associados com intoxicações. A diminuição da motilidade do TGI e do esvaziamento gástrico são efeitos anticolinérgicos comuns. Pancreatite é uma complicação rara.

• Hepático: Elevação nas enzimas hepáticas são relatadas após intoxicação e uso terapêutico, mas não são comuns.

• Genitourinário: Insuficiência renal aguda pode se desenvolver secundário a rabdomiólise, mas não é comum. Retenção urinária pode ocorrer devido ao efeito anticolinérgico.

• Ácido-Base: Acidose Metabólica pode ocorrer secundária a hipotensão ou convulsões.

• Hematológico: Trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada pode ocorrer com intoxicações e com uso terapêutico.

• Dermatológico: Erupção eritematosa pruriginosa,erupção vesicular, bolhas e descoloração da pele têm sido relatados.

• Músculo-esquelético: Rabdomiólise pode ocorrer secundária a coma prolongado ou convulsões.

• Reprodutivo: Antidepressivos tricíclicos são classificado pelo FDA como categoria C ou D. Atravessam a barreira placentária, mas os poucos relatos de teratogenicidade são insuficientes para implicá-los como teratógenos. No terceiro trimestre a exposição tem sido associada com sintomas extrapiramidais e/ou sintomas de abstinência em recém-nascidos. Há relatos de casos de comprometimento do desenvolvimento cognitivo e outros problemas de desenvolvimento. Os antidepressivos tricíclicos estão presentes no leite de mulheres lactantes tomando doses terapêuticas.

• Síndrome Serotoninérgica: Pode ocorrer Síndrome Serotoninérgica. Achados incluem efeitos no SNC (incluindo agitação ou coma), instabilidade autonômica(incluindo hiperpirexia), excitabilidade neuromuscular (incluindo clonus e aumento de CK). A morte pode ocorrer devido a hipertermia induzindo falência de múltiplos órgãos e sistemas. É essencial baixar a temperatura do paciente.

Tratamento

Em intoxicações isoladas, pode ocorrer um quadro de leve a moderada toxicidade na apresentação e progredir para toxicidade severa em minutos a horas. Para pacientes com efeitos leves ou moderados na apresentação, o carvão ativado poderia ser indicado até a segunda hora.Pacientes muito sintomáticos necessitam cuidados como controle físico da temperatura corporal, proteção de vias aéreas, suporte para hipotensão, monitorização do complexo QRS (usar bicarbonato se QRS largo) e controle de convulsões.Considerar terapia EV com lipídeos (Intralipid) para pacientes com arritimias ventriculares não responsivas ao bicarbonato e antiarrítmicos ou hipotensão refratária.

1. Medidas de Descontaminação:

• Lavagem Gástrica: Apesar da falta de evidências, a lavagem gástrica é indicada até a primeira hora após ingestões de doses elevadas (acima de10 mg/kg). Caso ocorram ingestões ainda mais elevadas (ex: acima de 20mg/kg) pode-se considerar a lavagem até a segunda hora. Em doses potencialmente tóxicas, porém baixas (entre 3 e 9 mg/kg) a lavagem gástrica não está indicada,podendo ser realizado o carvão ativado até a segunda hora.
• Carvão Ativado: Indicado até a segunda hora da ingestão de doses potencialmente tóxicas. Em doses potencialmente letais (acima de 10 mg/kg) pode ser realizado uma segunda dose após 2 a 4 horas.

Se paciente com escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8 a Lavagem Gástrica e/ou o Carvão Ativado são contraindicados, a menos que o paciente esteja intubado. Cuidado com paciente sem Glasgow límítrofe (menor ou igual a 10), visto que o paciente pode rebaixar ainda mais, necessitando ser intubado para proteção de vias aéreas.

2.Vias aéreas: Intoxicação severa quase sempre intubação e suporte ventilatório. Sempre intubar se Glasgow menor ou igual a 8.

3. Antídoto: Não há antídoto específico.

4. Convulsões: São inicialmente tratadas com benzodiazepínicos (Diazepam EV). Se paciente apresentar convulsões repetidas /refratárias, após 3 doses de diazepam, pode ser utilizado o fenobarbital EV, seguido por propofol e/ou sequência rápida de intubação, anestesia geral e monitorização de Eletroencefalograma.

Dose de Diazepam:

• Dose para adultos: 5 a 10 mg, inicialmente, repetir a cada 5 a 10 minutos, conforme necessário. Monitorar a hipotensão arterial, depressão respiratória e necessidade de intubação traqueal. Considere um segundo agente (fenobarbital) se convulsões persistem ou recorrem após diazepam 30 mg.
• Dose para crianças: 0,2 a 0,5 mg/kg, repetir a cada 5 minutos, conforme necessário. Monitorar a hipotensão arterial, depressão respiratória e necessidade de intubação traqueal. Considere um segundo agente (fenobarbital) se convulsões persistem ou recorrem após diazepam 10 mg em crianças com mais de 5 anos ou 5 mg em crianças menores de 5 anos de idade.

Dose de Fenobarbital:

• Dose para adultos: 20mg/kg diluído em SF 0,9% - velocidade de 25 a 50 mg/min. Uma dose adicional de 10 mg/kg pode ser administrada se convulsões persistirem ou recorrerem.
• Dose para crianças: 15 a 20 mg/kg - velocidade máxima de 25 a 50 mg/min. Dose adicional de 5 a 10 mg/kg pode ser administrado se convulsões persistirem ou recorrerem.

OBS: Se as convulsões não forem controladas,considerar infusão contínua com Midazolam (dose de ataque de 0,2 mg/kg em bolus lento, seguido de infusão de 0,75 a 10 microgramas/kg/min), Propofol (dose inicial de 1 a 2 mg/kg e manutenção de 2 a 10 mg/kg/hora). Intubação endotraqueal, ventilação mecânica e vasopressores podem ser necessários);Paralisia neuromuscular pode ser requerida para evitar hipertermia, acidose severa e rabdomiólise. Monitoração contínua do Eletroencefalograma é mandatóriase paralisia neuromuscular é utilizada.

5. Alargamento do complexo QRS: O alargamento do QRS é manejado pela alcalinização sérica com bicarbonato de sódio e/ou hiperventilação. Ambas opções podem ser utilizadas, mas o bicarbonato de sódio parece ser superior a hiperventilação isolada e o aumento do sódio extracelular pode estar relacionado com sua eficácia.

• O objetivo é manter o pH sérico entre 7,45 e 7,55.
• Pode ser utilizado 1 a 2 milliequivalentes/kg (o que equivale a 1 a 2 mL/kg de bicarbonato a 8,4%). Doses adicionais podem ser necessárias.
• Monitorar a Gasometria para evitar alcalemia excessiva.
• Considerar infusão de emulsão lipídica em pacientes com arritmias ou hipotensão refratárias.

6.QT Prolongado: Quando QT prolongado utilizar Nomograma: Clique no link: QT Prolongado, para verificar risco de Torsade de Pointes. Confirmado o risco está indicado o uso de :

Sulfato de Magnésio – 2 gramas EV em adultos e 25 a 50 mg/kg (máximo 2 gramas) em crianças, em 10 a 15 minutos; Pode ser repetido 2 vezes em um intervalo de 5 a 15 minutos se for necessário.

Obs: O Sulfato de Magnésio tem 2 apresentações:

1. Sulfato de Magnésio a 10 % - Cada ampola de 10 ml contém 1 grama de sulfato de Magnésio.

2. Sulfato de Magnésio a 50 % - Cada ampola de 10 ml contém 5 gramas de sulfato de Magnésio.

7. Arritmia Ventricular: Manejar inicialmente com bicarbonato de sódio. O sulfato de Magnésio também pode ser realizado se Torsade de Pointes, Taquicardia ventricular ou Fibrilação ventricular na dose de 2 gramas EV em adultos e 25 a 50 mg/kg (máximo 2 gramas) em crianças, em 30 a 120 segundos; Pode ser repetido 2 vezes em um intervalo de 5 a 15 minutos se for necessário. Se não responsivo utilizar antiarrítimos. Fibrilação e taquicardia ventricular pode ser tratada com lidocaína (frequentemente inefetiva). Magnésio, marcapasso e cardioversão elétrica pode ser utilizada para Torsades de Pointe. Considerar emulsão lipídica em pacientes com arritmia ou hipotensão refratárias. Caso persista a instabilidade hemodinâmica, medidas extraordinárias, como uso de bomba em balão intraaórtico ou bypasscardiopulmonar podem ser considerados (em casos extremos).

Dose de Lidocaína:

• Adulto: 1 to 1.5 mg/kg EV em bolus. Para Taquicardia ou Fibrilação ventriculares refratárias ao bolus inicial, dose adicional de 0,5 a 0,75 mg/kg pode ser administrado a intervalos de 5 a 10 minutos até a dose máxima de 3mg/kg. Manter infusão de 1 a 4 mg/min
• Crianças: 1 mg/kg em bolus EV, seguida por infusão contínua de 20 a 50 microgramas/Kg/min.

8. Alcalinização: Uso profilático de bicarbonato em intoxicações por antidepressivos tricíclicos em pacientes assintomáticos não é recomendada, pois não existem evidências que suportem o uso.

A alcalinização, com o objetivo de manter o PH arterial entre 7,45 e 7,55 está indicado quando houver hipotensão refratária a volume (PA sistólica < 95 mmHg), convulsões recidivantes ,alterações eletrocardiográficas (alargamento do QRS) ou arritmias).

Dose: NaHCO3: 1-2 mEq/Kg EV (1 a 2 mEq/Kg = 1 a 2 ml/Kg do bicarbonato a 8,4%); repetir se necessário para manter PH arterial entre 7,45 e 7,55.

Obs: Nos casos em que não há evidência de cardiotoxicidade, convulsões ou hipotensão, mas o paciente encontrar-se com acidose metabólica é importante corrigi-la.

• O aumento no PH sanguíneo e da concentração sérica de sódio reverte o bloqueio dos canais de sódio. É importante ressaltar que quando optamos por fazer bicarbonato é fundamental monitoramos a gasometria arterial, evitando alcalemia excessiva. Ás vezes é necessário várias doses de bicarbonato durante o dia para que consigamos manter o pH entre 7,45 e 7,55. Também é importante monitorar o Potássio sérico,pois a alcalose faz com que o potássio vá para o espaço intracelular, causando hipocalemia. Se necessário repor Potássio.

9. Emulsão Lipídica: Tem sido efetiva em reverter severa toxicidade cardiovascular. Os estudos demonstram que pode reverter rapidamente a toxicidade cardiovascular de uma grande variedade de substâncias lipossolúveis. Deve ser considerada precocemente em casos de intoxicação com antidepressivos tricíclicos com arritmias ou hipotensão refratárias.

• Dose inicial de 1,5 mL/kg de emulsão lipídica a 20% (Intralipid) em 2 a 3 minutos. Pacientes com assistolia ou atividade elétrica sem pulso devem ter a dose repetida se não respondem a terapia inicial.
• Dose de manutenção de 0,25 mL/kg/min de emulsão lipídica a 20% (Intralipid), enquanto se monitora a Pressão Arterial e Frequência cardíacas a cada 15 minutos durante a infusão.
• Se ocorrer uma resposta inicial seguida por nova instabilidade hemodinâmica a taxa de infusão pode ser aumentada ou, em casos severos, o bolus pode ser repetido.
• Se possível encerrar a infusão após 30 minutos a 1 hora (se o estado hemodinâmico do paciente permitir). Caso contrário, manter por mais tempo.
  • Ver monografia Emulsão Lipídica - antídotos.

10. Taquicardia Sinusal: Usualmente não requer tratamento e o uso de agentes bradicardizantes, particularmente betabloqueadores, pode resultar em colapso hemodinâmico.

11. Hipotensão: Deve ser inicialmente tratada com solução cristalóide (Soro Fisiológico a 0,9%) e vasopressores se necessário. A dopamina pode ser inefetiva pela inibição darecaptação. Vasopressores diretos (Noradrenalina, vasopressina, adrenalina) sãomais efetivos. Considerar emulsão lipídica em pacientes com hipotensãorefratária. Caso persista a instabilidade hemodinâmica, medidasextraordinárias, como uso de bomba em balão intraaórtico ou bypasscardiopulmonar podem ser considerados (em casos extremos).

12. Depressão do Sistema Nervoso Central: É manejada com intubação e suporte ventilatório.

13. Delírio: Benzodiazepínicos são medicamentos de primeira linha para controlar distúrbios de comportamento e convulsões.

14. Hipertermia: Controlar agitação e convulsões com benzodiazepínicos. Sedação agressiva, intubação endotraqueal e ventilação mecânica são necessárias em casos severos. A hipertermia é tratada com medidas físicas. Despir o paciente, aplicar compressas úmidas ou manter a pele úmida e usar ventiladores para melhorar resfriamento. Uso de bolsas de gelo . Considerar imersão em água fria, em casos graves, mas isto pode tornar difícil a reanimação.

15. Síndrome Serotoninérgica: Benzodiazepínicos são o principal da terapia. A Ciproheptadine, um antagonista 5-HT é comumente utilizado.Casos severos são manejados com benzodiazepínicos e paralisia neuromuscular comagentes não despolarizantes (com o paciente em ventilação mecânica).

16. Tratamentos Contraindicados: Não utilizar Flumazenil (pode precipitar convulsões ou arritmias) e Fisostigmina (está associado com o desenvolvimento de convulsões e arritmias fatais).

17. Medidas de Aumento da Eliminação: Não há papel para hemodiálise ou outras técnicas para aumento de eliminação.

ALTA HOSPITALAR

Se ingestões de doses abaixo das consideradas tóxicas e paciente assintomático, realizar ECG e observar por 6 horas. Se paciente persistir assintomático e com ECG normal o paciente poderá ser liberado (nos casos de tentativa de suicídio, alta somente após avaliação psicológica/psiquiátrica).   Se ingestões de doses superiores as consideradas tóxicas, porém abaixo de 10 mg/kg, manter o paciente em observação por 12 a 24 horas. Se assintomático, com ECG, exames laboratoriais normais (incluindo gasometria arterial), o paciente poderá ser liberado após este período (nos casos de tentativa de suicídio, alta somente após avaliação psicológica/psiquiátrica).   Se ingestões de doses acima de 10 mg/kg o paciente deve permanecer no hospital por pelo menos 72 horas pelo potencial de cardiotoxicidade. Durante este período deve estar preferencialmente internado em UTI (se houver disponibilidade) e em monitorização cardíaca. Existem relatos de arritmias tardias (até 96 horas após a intoxicação) e fatais. Se o paciente estiver assintomático e com exames normais após 72 horas da ingestão, e sem sinais de cardiotoxicidade nas 24 horas anteriores, poderá ser liberado (nos casos de tentativa de suicídio, alta somente após avaliação psicológica/psiquiátrica).

Exames/Monitorização

Eletrólitos (principalmente Magnésio, Sódio e Potássio), Glicemia, Uréia, Creatinina, TGO, TGP, Creatinofosfoquinase (CPK), Parcial de urina (mioglobinúria), Gasometria arterial , Eletrocardiograma (ECG), Raio X de tórax.

OBS.: Análise Toxicológica: No laboratório do Hospital Universitário é realizada Triagem de Drogas de Abuso/Medicamentos onde pode ser detectada a presença de Antidepressivos Tricíclicos na urina. Este teste é qualitativo tendo utilidade apenas se houver dúvida quanto ao agente, pois mesmo em uso terapêutico pode ser detectado. O método utilizado é imunoensaio. Utilização de outros medicamentos podem resultar em falso positivo, por reação cruzada, como por exemplo o uso de Prometazina. Se houver necessidade de análise, orientar 10 ml de urina (ver demais orientações de envio de amostras).

Bibliografia

Toxbase (NPIS). Amitriptyline. Disponível em: http://www.toxbase.org/. Acesso em: abril 2013.

Poisindex (Micromedex). Antidepressants, Tricyclic. Disponível em: http://www.micromedexsolutions.com Acesso em: abril 2013

Revisado por: Equipe do CIT/SC. Última atualização: Abril de 2013.