Loxosceles - Aranha marrom

ClassificaçãoClassificação

Nome Popular: Aranha marrom

Nome Científico:Científico: Loxosceles sp. VáriasVárias sãosão as espéciesespécies descritas para o Brasil. As principais causadoras de acidentes são:são: Loxosceles intermedia (predomina nos estados do sul do país)país) Loxosceles laeta (ocorre em focos isolados em váriasvárias regiõesregiões do país,país, principalmente no estado de Santa Catarina) e Loxosceles gaucho (predomina no estado de SãoSão Paulo).

Ordem: Sicariidae

Família:Família: Araneae

Loxosceles sp

Loxosceles olhos

DescriçãoDescrição

Aranha pequena, medindo aproximadamente 1 cm de corpo e 3 cm de envergadura de pernas, o tamanho das pernas éé quase trêstrês vezes o tamanho do corpo. Cor variando em tons de marrom variado, do marrom pálidopálido (L. laeta) a uma tonalidade de chocolate escuro (L. gaucho). SãoSão sedentáriassedentárias e noturnas, fazem teias com aparênciaaparência de algodãoalgodão esfiapado, onde capturam insetos. Vivem em lugares escuros quentes e secos. Dentro das residênciasresidências sãosão encontradas escondidas em roupas de vestir, deixadas no chãochão pendurada em cabides de parede toalhas e roupas de cama, atrásatrás de quadros, armários,armários, caixas de papelãopapelão empilhados e outros objetos que sãosão pouco remexidos e empoeirados, como em paióis,paióis, ranchos, galpõesgalpões e depósitos.depósitos. Em ambiente externo sob as cascas nos troncos das árvores,árvores, entulhos de pedras, telhas, tijolos, madeira entre outros. Examinadas com lupa apresentam seis olhos, que brilham como pérolas,pérolas, distribuídosdistribuídos em forma de meia-lua.

AçõesAções do Veneno

ATENÇÃOATENÇÃO Todos os pacientes picados ou com sintomas sugestivos de picada por Aranha marrom devem ser encaminhados para avaliaçãoavaliação médica.médica. A picada geralmente nãonão éé valorizada pelo paciente, pois éé pouco dolorosa e pode passar despercebida. Normalmente sósó procura o médicomédico quando aparecem os sintomas, entre 6 e 12 horas apósapós a picada.

O componente mais importante do veneno loxoscélicoloxoscélico éé a enzima esfingomielinase-D que, por açãoação direta ou indireta, atua sobre os constituintes das membranas das células,células, principalmente do endotélioendotélio vascular e hemácias.hemácias. Em virtude desta ação,ação, sãosão ativadas as cascatas do sistema complemento, da coagulaçãocoagulação e das plaquetas, desencadeando intenso processo inflamatórioinflamatório no local da picada, acompanhado de obstruçãoobstrução de pequenos vasos, edema, hemorragia e necrose focal. A ativaçãoativação desses sistemas participa tambémtambém da patogênesepatogênese da hemólisehemólise intravascular observada nas formas mais graves de envenenamento.

O acidente por Loxosceles pode desencadear no paciente apenas um quadro cutâneocutâneo (com ou sem necrose) ou um quadro visceral (hemólisehemólise maciça)maciça), ou ainda um quadro cutâneo-cutâneo-visceral. Em SC foram identificadas duas espécies,espécies, a Loxosceles intermedia e a Loxosceles laeta. L. laeta encontra-se mais na regiãoregião sul e a L. intermédiaintermédia encontra-se mais nas regiõesregiões nordeste, norte e do meio ao extremo oeste de Santa Catarina. O envenenamento mais grave parece acontecer nos acidentes por L. laeta.

ManifestaçõesManifestações ClínicasClínicas

A picada geralmente nãonão éé valorizada pelo paciente, pois éé pouco dolorosa e pode passar despercebida. Procuram atendimento quando surgem sintomas, geralmente acima de 6 horas da picada. Raramente a aranha éé capturada para identificação,identificação, assim, o diagnósticodiagnóstico éé realizado na maioria das vezes com base nas característicascaracterísticas clínico-epidemiológicasclínico-epidemiológicas dos acidentes.

FORMA CUTÂNEACUTÂNEA: A instalaçãoinstalação éé lenta e progressiva caracterizada por dor, edema endurado e eritema no local da picada. Estes sintomas locais evoluem nas primeiras 24 horas podendo variar sua apresentação,apresentação, desde:

LesãoLesão incaracterística:incaracterística: Apenas bolha de conteúdoconteúdo seroso, edema discreto, eritema, prurido, calor, rubor, com ou sem dor em queimação.queimação.

LesãoLesão provávelprovável ou sugestiva: Dor em queimaçãoqueimação de inícioinício precoce, edema endurado, eritema, bolha e equimose.

LesãoLesão característica:característica: Dor em queimação,queimação, edema endurado, eritema, lesõeslesões hemorrágicashemorrágicas focais (equimóticas/violáceas)equimóticas/violáceas) mescladas com áreasáreas pálidaspálidas de isquemia (placa marmórea)marmórea). Necrose de grau variávelvariável ou bolha serosanguinolento ou hemorrágica.hemorrágica. Aos poucos a necrose toma conta da áreaárea e a evoluçãoevolução pode resultar em uma cicatriz deprimida, àsàs vezes retrátil,retrátil, de difícildifícil cicatrizaçãocicatrização (em torno de 4 semanas).

Forma edematosa: Picadas em tecido frouxo, como a face, apresentam edema exuberante e geralmente nãonão evoluem para necrose.

Observações:Observações: A forma cutâneacutânea representa a maioria dos casos. Pode vir acompanhada de alteraçõesalterações do estado geral como febre nas primeiras 24 horas, náuseas,náuseas, vômitos,vômitos, cefaléia,cefaléia, exantema morbiliforme, prurido generalizado, manifestaçõesmanifestações de mal estar.

FORMA CUTÂNEA-HEMOLÍTICACUTÂNEA-HEMOLÍTICA (CUTÂNEA-CUTÂNEA-VISCERAL):

• Forma mais grave do loxoscelismo, ocorrendo com maior frequênciafrequência nas regiõesregiões com predomíniopredomínio da espécieespécie Loxosceles laeta, como no estado de Santa Catarina.
• HemóliseHemólise intravascular maciça:maciça: As manifestaçõesmanifestações clínicasclínicas (anemia, icteríciaicterícia e hemoglobinúria)hemoglobinúria) se instalam geralmente nas primeiras 24 horas póspós - picada. Os casos graves podem evoluir para insuficiênciainsuficiência renal aguda, de etiologia multifatorial (diminuiçãodiminuição da perfusãoperfusão renal, hemoglobinúriahemoglobinúria e CIVD) principal causa de óbitoóbito no loxoscelismo. Pode apresentar tambémtambém hepatomegalia, trombocitopenia, CIVD, leucocitose com elevada neutrofilia, oligúria,oligúria, anúria.anúria.
• Pode vir acompanhada de alteraçõesalterações do estado geral como febre nas primeiras 24 horas, exantema morbiliforme, prurido generalizado, manifestaçõesmanifestações de mal estar, mais raramente náuseas,náuseas, vômitos,vômitos, diarréia,diarréia, sonolênciasonolência irritabilidade e atéaté coma.
• A severidade da reaçãoreação sistêmicasistêmica (visceral) nãonão tem relaçãorelação com a severidade do quadro local.

Tratamento

O tratamento seráserá realizado conforme a classificaçãoclassificação da gravidade do caso  - Leve, Moderado, Grave CutâneoCutâneo ou Grave Cutâneo-HemolíticoCutâneo-Hemolítico - e deve considerar o períodoperíodo de evoluçãoevolução das lesõeslesões e das manifestaçõesmanifestações sistêmicas.sistêmicas.

IMPORTANTE: Sempre solicitar o encaminhamento de imagens da lesãolesão com réguarégua ou outro referencial de medida (como palito de fósforo,fósforo, caneta) ao lado da lesão,lesão, e uma foto panorâmica,panorâmica, via aplicativo WhatsApp (48)99122-1868 ou email (ciatoxsc.hu@contato.ufsc.br)WhatsApp.

Quadro 1: ClassificaçãoClassificação quanto àà gravidade, manifestaçõesmanifestações clínicasclínicas e as medidas terapêuticasterapêuticas recomendadas:

ClassificaçãoClassificação	ManifestaçõesManifestações ClínicasClínicas	Tratamento	ObservaçãoObservação
'''CutâneoCutâneo Leve '''	LesãoLesão cutâneacutânea incaracterística;incaracterística; Sem comprometimento do estado geral; Sem sinais de hemólise;hemólise; A visualizaçãovisualização e/ou identificaçãoidentificação da aranha éé necessárianecessária para confirmaçãoconfirmação do caso.	Prednisona por 5 dias (Adultos: 40 mg/dia; Crianças:Crianças: 0,5-1mg/kg/dia, máx.máx. 40mg); Sintomáticos:Sintomáticos: Analgesia e compressas frias.	Reavaliar a cada 12h apósapós o acidente nas primeiras 36 horas, para reclassificar se necessário;necessário; SolicitaçãoSolicitação de exames laboratoriais para descartar o quadro cutâneo-hemolítico.cutâneo-hemolítico.
CutâneoCutâneo Moderado	LesãoLesão cutâneacutânea provávelprovável ou característica;característica; PresençaPresença de placa marmóreamarmórea MENOR que 3cm; Com ou sem comprometimento do estado geral; Sem sinais de hemólise.hemólise.	Prednisona por 5 dias (Adultos: 40 mg/dia; Crianças:Crianças: 0,5-1mg/kg/dia, máx.máx. 40mg); Sintomáticos:Sintomáticos: Analgesia e compressas frias	Reavaliar a cada 12h apósapós o acidente nas primeiras 36 horas, para reclassificar se necessário;necessário; SolicitaçãoSolicitação de exames laboratoriais para descartar o quadro cutâneo-hemolítico.cutâneo-hemolítico.
CutâneoCutâneo Grave	LesãoLesão característica;característica; PresençaPresença de placa marmóreamarmórea MAIOR que 3cm; A extensãoextensão do eritema nãonão éé significativa para avaliar a gravidade da lesão;lesão; Com ou sem comprometimento do estado geral; Sem sinais de hemólise.hemólise.	SALox* ou SAAr: 5 ampolas EV em atéaté 36h apósapós a picada; Prednisona por 5 a 7 dias (Adultos: 40 mg/dia; Crianças:Crianças: 0,5-1mg/kg/dia, máx.máx. 40mg); Sintomáticos:Sintomáticos: Analgesia e compressas frias.	SolicitaçãoSolicitação de exames laboratoriais para descartar o cutâneo-hemolítico;cutâneo-hemolítico; InternaçãoInternação por 24h apósapós Soroterapia. *O SALox nãonão tem em estoque no momento, utilizar o SAAr.
Cutâneo-HemolíticoCutâneo-Hemolítico Grave	Sinais de hemólisehemólise confirmada laboratorialmente; PresençaPresença ou nãonão de lesãolesão local significativa e dor.	SALox* ou SAAr: 10 ampolas EV em qualquer momento; Prednisona por 5 a 7 dias (Adultos: 40 mg/dia; Crianças:Crianças: 0,5-1mg/kg/dia, máx.máx. 40mg); Sintomáticos:Sintomáticos: Analgesia e compressas frias; HidrataçãoHidratação com soro fisiológicofisiológico e controle da diurese; DiuréticoDiurético e conc. de hemáceashemáceas SN; Suporte clínico.clínico.	InternaçãoInternação e observaçãoobservação rigorosa; SolicitaçãoSolicitação de exames complementares. *O SALox nãonão tem em estoque no momento, utilizar o SAAr.

1. Geral/Sintomáticos:Sintomáticos:

• Corticosteróides:Corticosteróides: A prednisona éé o medicamento de escolha, na dose de 40mg/dia em adultos e 0,5-1mg/kg/dia em criançascrianças (máximomáximo de 40mg/dia), por via oral, durante períodosperíodos de 5 a 7 dias conforme a classificaçãoclassificação de gravidade do caso. Essa dose deve ser fracionada a cada 12 horas.

• Analgésico:Analgésico: Dipirona ou paracetamol para dor leve. Em alguns casos a dor pode ser muito importante, sendo indicado o uso de medicamentos como a associaçãoassociação paracetamol-codeína.codeína.

• Antibiótico:Antibiótico: Apenas em caso de infecçãoinfecção secundária.secundária. Administrar visando àà cobertura de patógenospatógenos da pele, por exemplo, cefalexina VO ou cefalotina EV.

• Hidratação:Hidratação: Pacientes com a forma cutâneo-hemolíticacutâneo-hemolítica devem ser mantidos com boa hidratação,hidratação, tendo como objetivo uma adequada perfusãoperfusão renal, a fim de prevenir a necrose tubular aguda.

• Tratamento da lesãolesão dermonecrótica:dermonecrótica:
  • AplicaçãoAplicação de compressas frias auxiliam no alívioalívio da dor local.
  • Limpeza periódicaperiódica da lesão,lesão, visando prevenir a infecçãoinfecção secundária.secundária.
  • O desbridamento do tecido necrosado deve ser realizado apenas quando houver a delimitaçãodelimitação da áreaárea de necrose, que ocorre geralmente apósapós a segunda semana. Em situaçõessituações onde haja perda tecidual importante, avaliar a necessidade de enxerto ou correçãocorreção de cicatrizes.

2. Específico:Específico: A soroterapia antiveneno estáestá indicada nos casos Grave-CutâneoCutâneo em atéaté 36h apósapós o acidente ou Grave Cutâneo-HemolíticoCutâneo-Hemolítico em qualquer momento. Pode ser utilizado o Soro AntiloxoscélicoAntiloxoscélico (SALox), ou na falta deste o Soro antiaracnídicoantiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) (SAAr). *O SALox nãonão tem em estoque, pois o laboratóriolaboratório produtor o CPPI /PRPR, , estáestá em reforma, e nãonão tem previsãoprevisão para o retorno das suas atividade. Utilizar o SAAr.

SOROTERAPIA: As ampolas do *'Soro antiaracnídicoantiaracnídico (*Loxosceles e Phoneutria'')Phoneutria) devem ser diluídasdiluídas em 100 ml a 200 ml de SF ou SG5%, para administrar-se por via endovenosa (EV), em 30 minutos, sendo o paciente monitorado pela equipe médicamédica e/ou da enfermagem durante este procedimento.

MEDICAÇÃOMEDICAÇÃO PRÉVIA:PRÉVIA: Fazer 15 minutos antes da soroterapia:

::*

• Anti-H1: Difenidramina 1 mg/Kg EV (máxmáx 50 mg). Na indisponibilidade da Difenidramina, utilizar um anti-histamínicohistamínico VO (como a Dexclorfeniramina ou a Loratadina).

::*Corticóide:

• Corticóide: Hidrocortisona 10 mg/Kg EV (máxmáx 500 mg).

Observação:Observação:

:*

• Gestantes, mulheres amamentando e criançascrianças podem receber a soroterapia específicaespecífica normalmente, nas mesmas doses indicadas.

Exames/MonitorizaçãoMonitorização

NãoNão existe um exame específicoespecífico para diagnóstico.diagnóstico. Porém,Porém, alguns exames laboratoriais ajudam a avaliar a presençapresença de alteraçõesalterações hemolíticas.hemolíticas.

SãoSão solicitados para descartar o caso Cutâneo-hemolítico:Cutâneo-hemolítico:

• Hemograma com contagem de reticulócitos:reticulócitos: observa-se diminuiçãodiminuição do hematócritohematócrito e da hemoglobina, leucocitose e aumento dos reticulócitos,reticulócitos,
• Parcial de urina: o mais comum éé hemoglobinúria,hemoglobinúria, hematúriahematúria e proteinúriaproteinúria em casos de IRA.
• Bilirrubinas: aumento da bilirrubina indireta.

Para pacientes que chegam com menos de 6 horas, solicitar exames na sexta hora e repetir entre 18 e 24 horas do acidente. Na admissãoadmissão nos que chegam entre 6 e 12 horas, repetir entre 18 e 24 horas do acidente. Na admissãoadmissão nos que chegam a partir de 12 horas e repetir em 24 horas do acidente. Para pacientes que chegam apósapós 24 horas, solicitar exames apenas se apresentarem sinais clínicosclínicos de hemólisehemólise (anemia, icterícia,icterícia, colúria)colúria).

Nos casos de pacientes que apresentam hemólise,hemólise, importante avaliar a funçãofunção renal (uréiauréia e creatinina, Na, K), CoagulaçãoCoagulação sanguíneasanguínea (TP/TAP, TTPA, KPTT), Plaquetas, FunçãoFunção hepáticahepática (TGO, TGP) e bilirrubina (hiperbilirrubinemia indireta).

PrognósticoPrognóstico

O prognóstico,prognóstico, na maioria dos casos, éé bom. Pode demorar meses para a cicatrizaçãocicatrização completa em casos de lesõeslesões necróticasnecróticas extensas e profundas (as lesõeslesões mais graves costumam ocorrer em áreasáreas do corpo com maior camada de hipoderme e em pacientes do sexo feminino)

ReaçãoReação ao Soro

A soroterapia antiveneno nãonão éé um procedimento isento de riscos, havendo possibilidade do aparecimento de reações,reações, que podem ser classificadas em precoces e tardias:

• REAÇÕESREAÇÕES PRECOCES: A maioria ocorre durante a infusãoinfusão do antiveneno e nas duas horas subsequentes. Geralmente leves, mas devem ser mantidos em observação,observação, no mínimomínimo por 24 horas, para detecçãodetecção de outras reaçõesreações que possam ser relacionadas àà soroterapia. Os sinais e sintomas mais frequentes são:são: urticária,urticária, tremores, tosse, náuseas,náuseas, dor abdominal, prurido e rubor facial. Raramente graves, semelhantes a reaçãoreação anafiláticaanafilática ou anafilactóide.anafilactóide. Nestes casos, os pacientes podem apresentar arritmias cardíacas,cardíacas, hipotensãohipotensão arterial, choque e/ou quadro obstrutivo de vias respiratórias.respiratórias. Na presençapresença de reaçõesreações devem ser tomadas as seguintes medidas: suspender temporariamente a infusãoinfusão do soro antiveneno e tratar as reações.reações. Uma vez controlada a reaçãoreação ao soro, a soroterapia antiveneno deve ser reiniciada. O soro pode ser diluídodiluído em SF ou soro glicosado a 5 %, numa razãorazão de 1:2 a 1:5 e infundido mais lentamente.

• REAÇÕESREAÇÕES TARDIAS: TambémTambém conhecida como DoençaDoença do Soro. Pode ocorrer entre 5 a 24 dias apósapós a administraçãoadministração do soro antiveneno. Os pacientes podem apresentar febre, artralgia, linfoadenomegalia, urticáriaurticária e proteinúria.proteinúria. Tratamento recomendado com corticosteróide:corticosteróide: Prednisona, dose: 1mg/kg dia (máximomáximo de 60 mg) por 5 a 7 dias.

Entregar a "Carta de ReaçãoReação Tardia ao Soro" para todos os pacientes que receberam soro antiveneno:

Carta de ReaçãoReação Tardia ao Soro

Fluxograma

DiagnósticoDiagnóstico Diferencial

Dependendo da fase evolutiva da lesão,lesão, algumas afecçõesafecções dermatológicasdermatológicas como picadas de inseto, dermatite alérgica,alérgica, abscesso cutâneo,cutâneo, lesõeslesões herpéticas,herpéticas, ectima gangrenoso, fasciítefasciíte necrosante, leishmaniose cutânea,cutânea, pioderma gangrenoso, fase inicial da DoençaDoença de Lyme (borreliose), e fitofotodermatose, entre outras.

ReferênciasReferências

BRASIL. Manual de diagnósticodiagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos.peçonhentos. 2ª2ª ed. - Brasília:Brasília: FundaçãoFundação Nacional de Saúde,Saúde, 2001. 120.Manual de DiagnósticoDiagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais PeçonhentosPeçonhentos - 2001

CARDOSO, J.L.C. et al. Animais PeçonhentosPeçonhentos no Brasil: biologia, clínicaclínica e terapêuticaterapêutica dos acidentes. 2ª2ª Edição.Edição. SãoSão Paulo: Sarvier, 2009

Protocolo clínicoclínico para acidente por aranha do gênerogênero Loxosceles  - ““Aranha Marrom”Marrom”. DisponívelDisponível em:http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/197-secretaria-svs/10400-animais-peconhentos-utilizacao-racional-de-anivenenos. Acesso em: 06 de agosto de 2016.

Loxosceles. AuxílioAuxílio ao Atendimento. Monografias CIT/SC, 2016.

Elaboração:Elaboração: Equipe CIT/SC

Atualizado em: Dezembro de 2016.